Ošetrovateľstvo, PF KU, detaš. Košice
1. Bolesť v súvislosti s operačnou ranou prejavujúca sa výrazom utrpenia v tvári (vyhasnutý pohľad, strnulosť, bolestivé grimasy).
Cieľ: zmierniť bolesť
Kritériá:
P/K – vyjadrí úľavu od bolesti
- zaujme aktívnu polohu
- plní th-požiadavky
- pozná spôsoby prinášajúce úľavu (relaxačné techniky, rozptýlenie pozornosti, predýchavanie...)
- pri kašli si pridržiava operačnú ranu
- je informovaný o podaných analgetikách
- vie lokalizovať miesto a intenzitu bolesti
- pozná faktory vyvolávajúce / zhoršujúce bolesť
- má stabilizované FF
- hovorí so S o svojich ťažkostiach
-upozorní S na zvyšujúcu sa intenzitu bolesti
-pozná NÚ analgetík
Intervencie:
Sestra – vykoná dôkladný rozbor bolestí z hľadiska lokalizácie, intenzity, druhu, trvania a častosti výskytu
– zistí vyvolávajúce a zhoršujúce faktory
– všíma si časový výskyt bolestí
– sleduje FF
– všíma si prejavy P/K pri zhoršujúcej sa intenzite bolesti
– doporučí P/K, aby obmedzil akúkoľvek telesnú aktivitu
– rozptyľuje pozornosť P/K hudbou,TV,knihou...
– poučí P/K, ako predchádzať bolesti (kompresia operačnej rany pri kašli, pevné lôžko,...)
– hovorí s P/K o jeho ťažkostiach
– zabezpečí tiché a pokojné prostredie
– oboznámi P/K o používaní signalizačného zariadenia v prípade náhlej bolesti
– všíma si stav operačnej rany a prejavy zápalu
– venuje pozornosť všetkým P/k prejavom bolestí
– rešpektuje výrazy, ktorými P/K svoju bolesť popisuje
– zistí, aké má P/K predstavy o th-postupe
– požiada P/K, aby hlásil bolesť ihneď, ako sa objaví
– snaží sa určiť hraničnú bolesť, ktorú P/K ešte znesie
– oboznámi P/k o relaxačných technikách
– podá analgetiká podľa ordinácie lekára
– edukuje P/K o NÚ analgetík
– informuje P/K o podaní analgetík
– všíma si reakcie P/K po podaní analgetík
– upozorní lekára na mimoriadne, kolísavé alebo na liečbu refraktérne bolesti
– dokumentuje výskyt, intenzitu bolesti, podanie liekov a efekt ich účinku
Realizácia:
Sestra – vykonala dôkladný rozbor bolestí z hľadiska lokalizácie, intenzity, druhu, trvania a častosti výskytu – zistila vyvolávajúce a zhoršujúce faktory – všímala si časový výskyt bolestí – sledovala FF á 2 hod – doporučila P/K, aby obmedzil akúkoľvek telesnú aktivitu – poučila P/K, ako predchádzať bolesti (kompresia operačnej rany pri kašli, pevné lôžko,...) – zabezpečila tiché a pokojné prostredie – oboznámila P/K o používaní signalizačného zariadenia v prípade náhlej bolesti – všímala si stav operačnej rany a prejavy zápalu – venovala pozornosť všetkým P/k prejavom bolestí – požiadala P/K, aby hlásil bolesť ihneď, ako sa objaví – snažila sa určiť hraničnú bolesť, ktorú P/K ešte znesie – oboznámila P/k o relaxačných technikách – podala analgetiká podľa ordinácie lekára – edukovala P/K o NÚ analgetík – informovala P/K o podaných analgetikách – všímala si reakcie P/K po podaní analgetík – dokumentovala výskyt, intenzitu bolesti, podanie liekov a efekt ich účinku Vyhodnotenie:
Cieľ sa splnil - P/K zaujal aktívnu polohu a verbalizoval úľavu od bolesti.
2. Bezmocnosť v súvislosti so stratou kontroly nad vlastnou liečbou, prejavujúca sa depresiou a uzavretosťou.
Cieľ: zmierniť pocit bezmocnosti
Kritériá:
P/K – má kontrolu nad súčasnou situáciou
- má kontrolu nad ďalším vývojom ochorenia
- spolupracuje pri Th-procese
- pozná oblasti, ktoré má pod kontrolou
- je zmierený so skutočnosťou, že niektoré oblasti pod kontrolou nemá
- komunikuje so S o svojich pocitoch
- má podporu v rodine a priateľoch
- má informácie o zlepšení svojho zdrav. stavu
- podstupuje potrebné th-výkony
- je v kontakte s ľuďmi s podobnými problémami
- zúčastňuje sa na konzultáciách s psychológom
Intervencie:
Sestra – poskytne P/K informácie o zlepšení stavu
- kontaktuje rodinu za účelom psychickej podpory
- ak P/K súhlasí, dohodne konzultácie s psychológom
- pomôže P/K nájsť zmysel života
- komunikuje s P/K o jeho pocitoch
- dá P/K možnosť aktívne sa zúčastniť na th-procese
- pomôže P/K zmieriť sa so skutočnosťou, že niektoré oblasti nemá pod kontrolou
- vedie P/K k sebestačnosti
- zistí okolnosti, ktoré vyvolali pocit bezmocnosti
- zistí, ako P/K vníma svoje ochorenie
- sleduje reakcie P/K na liečbu
- motivuje P/K k zodpovednosti za svoje zdravie
- zdôrazní P/K pozitívne stránky jeho života
- všíma si prejavy, ktorými P/K dáva najavo, že niečo vzdáva
- všíma si obavy, strach, nezáujem
- pristupuje k P/K ako k plnohodnotnej osobe
- zabezpečí si dostatok času na to, aby vypočula P/K sťažnosti a obavy
- je znášanlivá voči všetkým P/K prejavom hnevu a bezradnosti
- vzbudí u P/K nádej na zlepšenie stavu
- nechá na P/K, aby sa sám rozhodol, čo zvládne a čo nie
- zadáva P/K len toľko úloh, koľko dokáže zvládnuť
- snaží sa vhodným spôsobom usmerňovať myšlienky P/K od trpkej prítomnosti k sľubnej budúcnosti
- vykonáva u P/K krátke pravidelné návštevy
- do th-procesu zapojí rodinu a priateľov
Realizácia:
Sestra - kontaktovala rodinu za účelom psychickej podpory
- dohodla konzultácie s psychológom
- komunikovala s P/K o jeho pocitoch
- aktívne P/K zapájala do th-procesu
- pomohla P/K zmieriť sa so skutočnosťou, že niektoré oblasti nemá pod kontrolou
- viedla P/K k sebestačnosti
- sledovala reakcie P/K na liečbu
- pristupovala k P/K ako k plnohodnotnej osobe
- vzbudila u P/K nádej na zlepšenie stavu
- nechala na P/K, aby sa sám rozhodol, čo zvládne a čo nie
- zadávala P/K len toľko úloh, koľko dokázal zvládnuť
- vykonávala u P/K krátke pravidelné návštevy
Vyhodnotenie:
Cieľ sa splnil čiastočne - P/K sa aktívne zapája do th-procesu, ale naďalej má obavy z budúcnosti a depresie.
3. Riziko aspirácie v súvislosti so zavedenou NGS.
Cieľ: znížiť riziko aspirácie
Kritériá:
P/K - pozná rizikové faktory aspirácie
- je informovaný o následkoch aspirácie a o bezpečnostných opatreniach pri kŕmení sondou
- je informovaný o všetkých vplyvoch, ktoré zvyšujú vnútrobrušný tlak (zvýšená námaha, rozprávanie počas kŕmenia, tesné prádlo / odev)
- kŕmi len kvalifikovaná S
- je kŕmený v pokojnom a tichom prostredí
- má dostatok času na príjem potravy
- má pred kŕmením odsaté DC
- dostáva stravu s vhodnou teplotou
- pred kŕmením má skontrolovanú priechodnosť NGS
- má NGS zabezpečenú proti zmene polohy
- pred kŕmením NGS má skontrolovaný obsah žalúdka
- pri kŕmení je uložený do Fowlerovej polohy
- NGS má v správnej polohe
- užíva lieky pľ. ord. lekára
Intervencie:
Sestra - edukuje P/K o rizikových faktoroch
- pozná opatrenia pri prípadnej aspirácii
- zabezpečí pri kŕmení pokojné a tiché prostredie
- pred kŕmením NGS zistí stav vedomia P/K
- na kŕmenie si nechá dostatok času
- pred kŕmením odsaje P/K DC
- skontroluje, či P/K na brucho netlačí odev / prádlo
- uloží P/K do Fowlerovej polohy
- počas kŕmenia udržiava priechodné DC
- pred kŕmením skontroluje polohu NGS
- pred kŕmením skontroluje priechodnosť NGS
- pred podaním stravy cez NGS skontroluje obsah žalúdka
- všíma si prítomnosť reflexu kašľania / zvracania
- potravu cez NGS aplikuje do žalúdka pomaly
- strava má primeranú teplotu
- podáva lieky pľ. ord. lekára
- po nakŕmení NGS prepláchne čajom a uzavrie peánom
- po nakŕmení auskultačne sleduje kvalitu dýchania
- zaznamená sledovanie polohy NGS
- zaznamená ťažkosti pri kŕmení
- zaznamená všetky prejavy spojené s aspiráciou
Realizácia:
Sestra - eduovala P/K o rizikových faktoroch
- zabezpečila pri kŕmení pokojné a tiché prostredie
- pred kŕmením NGS zistila stav vedomia P/K
- na kŕmenie si nechala dostatok času
- pred kŕmením odsala P/K DC
- uložila P/K do Fowlerovej polohy
- pred kŕmením skontrolovala polohu NGS
- pred kŕmením skontrolovala priechodnosť NGS
- pred podaním stravy cez NGS skontrolovala obsah žalúdka
- potravu cez NGS aplikovala do žalúdka pomaly
- dbala o správnu teplotu stravy
- podávala lieky pľ. ord. lekára
- po nakŕmení NGS prepláchla čajom a uzavrela peánom
- po nakŕmení auskultačne sledovala kvalitu dýchania
- zaznamenala sledovanie polohy NGS
Vyhodnotenie:
Cieľ sa splnil - pacient neprejavoval známky aspirácie
