okamžité opatrenia:

P2 - sestra ihneď privolá lekára
P3 - sestra skontroluje dýchacie cesty, dýchanie a obeh a v prípade nutnosti zaháji KPR
P4 - pri zachovaní štandardných bezpečnostných postupov sestra zastaví vonkajšie krvácanie priamym tlakom v mieste krvácania
P5 - ak sa nedarí zastaviť krvácanie priamym tlakom v mieste krvácania, sestra stlačí cievu blízko rany. Ak je krvácajúca rana na končatine, nasadí proximálne od miesta krvácania manžetu na meranie TK a nafúkne ju.
P6 - sestra počíta s potrebou elastického kompresívneho obväzu na zástavu krvácania z poranenej žily alebo tepny alebo s proximálnym podviazaním pri pulzujúcom krvácaní na hornej alebo dolnej končatine. (podväz je až krajným riešením a nemal by byť ponechaný dlhšie ako 2 hodiny)
P7 - sestra sa pripraví na možnosť, že bude asistovať pri aplikácii alebo použití pneumatickej protišokovej kombinézy na kontrolu masívneho krvácania z mäkkých tkanív a na zvýšenie krvného tlaku P/K
P8 - sestra sa pokúsi zistiť príčinu krvácania. Ak má podozrenie na fraktúru, imobilizuje postihnutú oblasť.
P9 - sestra uloží P/K na chrbát s hlavou zvýšenou o 20-30 stupňov. (Trelenburgova poloha zvyšuje spotrebu kyslíka v myokarde a môže ďalej zhoršiť už oslabené dýchanie!)
P10 - sestra sa pripraví na rýchly transport P/K na operačný sál k exploratívnemu výkonu s podväzom krvácajúcich ciev
P11 - sestra každých 5 min. meria pulz, frekvenciu dýchania, TK, stav vedomia, teplotu kože
P12 - sestra sleduje, či nedochádza k hypotenzii alebo šoku. Okamžite hlási známky šoku a zaháji opatrenia na zvýšenie TK a liečbu šoku.
P13 - podľa ordinácie podáva i.v.tekutiny. Rýchla infúzia náhradných tekutín vyžaduje zavedenie silnej i.v.kanyly. Sestra sa pripraví na asistenciu pri zavádzaní centrálneho žilového katétra.
P14 - sestra z výsledkov pulznej oxymetrie alebo vyšetrenia arteriálnych krvných plynov posudzuje stav saturácie hemoglobínu kyslíkom.
P15 - sestra podľa ordinácie podáva kyslík. V prípade zhoršenia respiračného stavu sa sestra pripraví na asistenciu pri endotracheálnej intubácii a na napojenie mechanickej ventilácie.
P16- s estra vykoná odbery biologického materiálu podľa ordinácie (KS, KO, urea, kreatinín, sérové elektrolyty, ABR)

Ďalší postup:

- po stabilizácii P/K sestra vykoná nasledujúce kroky:
P17 - asistuje pri zavedení katétra do pľúcnej tepny alebo centrálneho žilového katétra na hodnotenie hemodynamického stavu P/K
P18 - asistuje pri zavedení arteriálnej linky na monitorovanie priamo meraného TK
P19 - zavedie permanentný močový katéter podľa ordinácie a sleduje diurézu v najviac 1 hodinových intervaloch. Dôkladne zaznamenáva príjem a výdaj tekutín a významné zmeny hlási lekárovi. Pokles diurézy pod 30ml/hod ihneď hlási lekárovi.
P20 - podľa ordinácie zavedie NGS na prevenciu atónie žalúdka. Kontroluje výtok zo sondy, či neobsahuje krv, prípadne ho vyšetrí na skryté krvácanie. Sondou odvádzanú tekutinu zaznamená do výdaja.
P21 - podľa ordinácie zaháji trvalé monitorovanie  srdcovej činnosti a kontroluje EKG, či sa neobjavujú ischemické zmeny alebo život ohrozujúce arytmie.
P22 - naďalej sleduje respiračný stav vrátane frekvencie dýchania, auskultačného nálezu na pľúcach a saturácie hemoglobínu kyslíkom.
P23 - podľa ordinácie pripraví P/K na chirurgický výkon za účelom likvidácie zdroja krvácania.

Následná starostlivosť:

P24 - sestra naďalej posudzuje vitálne funkcie P/K vrátane kardiopulmonálneho stavu, TK, frekv. dýchania a hemodynamických hodnôt
P25 - sestra venuje pozornosť tomu, či sa neobjavujú subjektívne alebo objektívne príznaky stresových vredov a následného krvácania GIT. (stresové vredy vznikajú v dôsledku ischémie žalúdočnej sliznice pri stresovej odpovedi na masívne krvácanie)
P26 - sestra pokračuje v podávaní i.v.roztokov a krvných derivátov podľa ordinácie.
P27 - pravidelne kontroluje stav vedomia, teplozu kože a periférny pulz.
P28 - naďalej zaznamenáva diurézu.
P29 - dôkladne sleduje výsledky lab. vyšetrení a významné zmeny hlási ihneď lekárovi.
P30 - sestra sleduje celkový stav pacienta najprv každú hodinu, neskôr každé 4 hodiny.
P32 - sestra dbá o psychickú pohodu P/K a pomáha mu prekonávať strach a úzkosť.
P33 - sestra informuje príbuzných a stave P/K
P34 - sestra zaznamenáva všetky intervencie do dokumentácie, vrátane zmien v zdrav. stave P/K

Kritériá výsledku

V1 – P/K mal zabezpečenú komplexnú starostlivosť
V2 - u P/K sa dosiahlo stabilizovanie zdravotného stavu
V3 – u P/K sa po stabilizácii nevyskytli život ohrozujúce situácie
V4 - P/K bol ošetrovaný asepticky kvalifikovaným personálom