ošetrovateľstvo, PF KU, detaš. Košice
OŠETROVATEĽSKÝ ŠTANDARD
Ref.č.normy: štandard č.1
Téma: Ošetrovateľská starostlivosť
Podtéma: Ošetrovateľská starostlivosť o P/K pri hemoragickom šoku
Zaradenie / miesto: Interné odd. FNsP, Košice
Zavedenie noriem: do 1.6.2005
Hodnotenie štandardu: 2 x ročne (1.6.)
Podpis vedúceho pracovníka, ktorý zodpovedá za odd., kde sa štandard uplatňuje:
.............................................................
Podpis toho, kto štandard hodnotí:
............................................................
vyjadrenie štandardu:
Masívne krvácanie (extrasangvinačné) hrozí rýchlou progresiou do hypovolemického šoku a smrti. Môže byť vnútorné alebo vonkajšie a vždy vyžaduje okamžité chirurgické intervencie. Rýchly zásah sestry môže pacientovi zachrániť život.
Skup. kritérií štandardu:
1. pomôcky
2. klasifikácia krvácania
3. zistenie klinického stavu
4. okamžité opatrenia
5. ďalší postup
6. následná starostlivosť
Kritériá štruktúry
Š1-pracovníci - sestra
Š2-prostredie - nemocničná izba
Š3-pomôcky - tlakomer, fonendoskop, hodinky
- sterilné kompresívne obväzy, pomôcky na podviazanie ciev
- pomôcky na imobilizáciu končatiny (v prípade fraktúry)
- pomôcky na zavedenie i.v.kanyly a podávanie roztokov
- pomôcky na zavedenie CŽK
- pomôcky na odber krvi
- pulzný oxymeter, EKG
- pomôcky na oxygenoterapiu
- pomôcky na intubáciu
- pomôcky na zavedenie PMK
- pomôcky na zavedenie NGS
Š4-dokumentácia - zdravotná (chorobopis)
- ošetrovateľská (plán oše. starostlivosti)
Kritériá procesu
Klinický nález:
P1 - sestra zistí rozsah krvácania a zaradí do P/K do 1 zo 4 tried podľa závažnosti stavu:
- trieda - krvná strata do 750 ml
- pulz do 100/min
- normálny alebo zväčšený rozdiel medzi systolickým a diastolickým tlakom
- frekvencia dýchania 14-20 dychov/min
- úzkosť - trieda - krvná strata 750-1500 ml
- pulz nad 100/min
- normálny TK
- zmenšený rozdiel medzi systolickým a diastolickým tlakom
- frekvencia dýchania 20-30 dychov /min
- úzkosť - trieda - krvná strata 1500-2000 ml
- pulz nad 120/min
- znížený TK
- zmenšený rozdiel medzi syst. a diastol. tlakom
- frekvencia dýchania 30-40/min
- úzkosť a zmätenosť - trieda - krvná strata nad 2000 ml
- pulz nad 140/min
- znížený TK
- zmenšený rozdiel medzi systol. a diastol. tlakom
- frekvencia dýchania nad 35/min
- zmätenosť a apatia
