Morbus Bechterev - fyzioterapia

Morbus Bechterev - fyzioterapia = spondylarthritis ankylopoetica

Je celkové zápalové ochorenie postihujúce SI kĺby a malé kĺby chrbtice ( interverteb. a costoverteb. ) a pri postupnom rozvoji vedie k osifikácii jej priľahlých mäkkých častí. Je to prevažne choroba mužov ( 10: 1 ), začínajúca medzi 20.- 30. rokom.

Etiológia: príčina nie je známa, predpokladá sa genetická predispozícia. Od roku 1973 je známa určitá spojitosť s antigénom HLA- B27, ten má asi 90 % chorých.

Patologická anatómia: typickým prejavom je granulačný zápalový proces, ktorý prebieha v tzv. vmedzerenom väzive, uloženom paravertebrálne medzi lig. longitudinale anterius a medzi diskom a okrajovou kostnou lištou- limbus. Granulačný zápal časom postihuje aj väzivovú časť diskov a hlbšie uložené vrstvy väzov, ako aj predné okraje zmeny platničky- zúženie medzistavcového priestoru. Súčasne prebieha zápalový proces na malých- intervert. a kostovert. kĺboch chrbtice a atlantookcipit. kĺbe. V podstate ide o deštruktívny artritický proces, začínajúci synovitídou, ktorá sa od progresívnej polyartritídy líši len výraznou tendenciou ku skostnateniu v štádiu hojenia. Osifikačný proces postihuje na začiatku puzdrá inervert. kĺbov a postupne vedie k ich ankylóze. Súbežne ale následne osifikujú aj niektoré malé väzy ( lig. interarcualia ), ale najmä okrajové časti väzivového prstenca medzistavcových platničiek. Na dlhých väzoch ( lig. longitudinalia ant. ) sa pozorujú len ohranočené ložiská zvápenatenia, pričom k súvislej osifikácii spravidla nedochádza. Pri postihnutí periférnych kĺbov sú histopatologické zmeny totožné so zmenami pri progresívnej polyartritíde.

Klinický obraz: začiatok choroby je typický, pomalý s lokalizáciou miernej stuhnutosti v driekovokrížovej oblasti, bez výraznejších celkových príznakov. Začiatok môže byť aj atypický- ako prudká bolestivá epizóda, pripomínajúca akútne lumbago alebo LIS, celkové febrilné akútne ochorenie s pridruženým artritickým syndrómom. Nezávisle od formy a začiatku sa pri ďalšom vývoji choroby dostávajú do popredia príznaky postupujúceho tuhnutia chrbtice sprevádzané bolesťou podmienenou artritídou SI a interverteb. kĺbov a dráždením nervových koreňov. Ak sa choroba lokalizuje len na chrbticu, hovoríme o spondylarthrosis ankylopoetica simplex. Tu rozlišujeme dve formy-

ascendentná= klasická forma, v začiatku postihuje SI kĺby a postupne sa šíri na jednotlivé úseky chrbtice ( bedrovú, hrudnú, krčnú ).
Descendentná forma= je zriedkavejšia, vyskytuje sa najmä u žien, v začiatku je postihnutá chrbtica. Symptomatológia jednotlivých úsekov chrbtice:SI úsek- bolestivá stuhnutosť krížovej oblasti, SI môžu byť citlivé na tlak a poklep. Pri aktívnom zápale bývajú pozitívne kompresívne a trakčné manévre. L úsek- vyvoláva bolesť a rigiditu, prípadne koreňové príznaky. Zisťuje sa svalový spazmus, lordóza sa postupne oplošťuje, rozvíja sa len čiastočne pri predklone trupu ( skrátenie Schobera )Th úsek- postihnuté sú aj kostoverteb. a kostotransver. kĺby. K bolestivej stuhnutosti paravertebrálneho svalstva sa pridružuje pásová bolesť v oblasti dolnej časti hrudníka, ktorá sa zosilňuje pri inspíriu. Dochádza ku kyfotizácii Th úseku s predsunom hornej časti trupu a obmedzeniu pohyblivosti. Keďže chýba možnosť kompenzácie nefyziologického zakrivenia Th úseku zvýšením lumbálnej lordózy, vzniká ľahká flexia v BK a KK. Ankylóza malých kĺbov má za následok obmedzenie dýchacích pohybov hrudníka a jeho oploštenie. Dýchanie je plytké, zrýchlené, diafragmatické, s tendenciou k hypoventilácii.

C úsek- v pokročilých štádiách sa proces šíri na krčný úsek, v ktorom sa postupne obmedzuje pohyblivosť a ankylotizuje sa v konečnej fáze obvykle v predsune a hyperlordóze. Súbežne atrofuje paravertebrálne a šijové svalstvo, ktoré býva spočiatku bolestivé a spastické. Ak zápalový proces prebieha okrem chrbtice aj na koreňových kĺboch BK, RK, označujeme formu choroby ako rizomielickú= spondylarthritis anylopoetica rhizomelica. Ak dochádza k postihnutiu aj ďalších periférnych kĺbov končatín- KK, ČK, LK a malých kĺbov ruky a nohy, označujeme formu ako periférnu.

RTG vyšetrenie: Vo včasnom štádiu choroby bývajú temer obligátne postihnuté SI kĺby. Iniciálnym príznakom sú vedľa seba sa zjavujúce ložiská demineralizácie časti ossis ilii a neskôr aj os sacrum. Na skiagrame sa kontúry kĺbu stávajú nejasnými a nepravidelnými, sýty pruh normálnej kosti je prerušovaný malými vyjasneniami, ktoré zodpovedajú kostným eróziám. Takto sa zdanlivo širšie miesta striedajú s užšími, čím môže vzniknúť obraz pripomínajúci ruženec= signum rosarii. V konečnej fáze obe kosti splynú a vzájomným prenikaním trabekúl dôjde k úplnému zániku kĺbu. V oblasti chrbtice sa zjavujú zreteľné RTG príznakyna telách stavcov, malých kĺboch chrbtice, väzoch a platničkách. Erózie na telách stavcov bývajú pomerne rýchlo prekryté reparačným procesom, takže často unikajú pozornosti. Predné okraje stavcov sa pri týchto pochodoch oplošťujú a strácajú konkavitu. Paravertebrálne uložené osifikácie= syndezmofyty, vytvárajú medzi susednými stavcami až premostenia a môžu byť včasným príznakom choroby v Th- L prechode. Periostálne osifikácie sa zjavujú na tuber ossis ischii, crista ossis ilii, trochanteroch, patellách a calcaneu.

Tendoperiostózy Achillovej šľachy a plantárnej fascie býva častým a včasným príznakom choroby. Podľa RTG nálezu na chrbtici rozoznávame 5 štádií pokročilosti choroby:

1. procesom je postihnutá len jedna SI štrbina
2. procesom sú postihnuté obe SI štrbiny
3. preukázateľné zmeny na bedrovej chrbtici
4. choroba rozvinutá aj na Th úseku chrbtice
5. preukázateľné zmeny na C chrbtici, osifikácia ligament, ankylóza na medzistavcových kĺboch

Klinický priebeh: Je veľmi individuálny. Pri jednoduchých formách je ascendentný, prognóza pozvoľná a etapy zápalovej aktivity sa striedajú s rozlične dlhými fázami remisie. Ku kyfotizácii a funkčným deformitám dochádza až po rokoch. Pri periférnych formách môže subakútna polyartritída prebiehať epizodicky, kĺbové príznaky môžu úplne vymiznúť a do popredia sa dostanú príznaky vertebrálne. U žien sa vyskytuje častejšie descendentná forma, pri ktorej sa zachováva bedrová lordóza, takže stuhnutie chrbtice sa vytvára v priaznivejšom funkčnom postavení. Počas gravidity sa nepozoroval ústup zápalových príznakov.

Diagnóza: Včasná dg vyžaduje klinické a RTG vyšetrenie chrbtice a podrobne zhodnotenú anamnézu. Pre dg svedčí obmedzenie pohyblivosti chrbtice, mierne zrýchlenie sedimentácie erytrocytov, prípadne ľahká anémia, zmeny SI kĺbov, celkove slabosť, únava, lumbalgie, bolestivý tlak v krížoch a DK, najmä zrána.

Terapia: Pri nemožnosti kauzálnej liečby musíme pacienta poučiť, že jeho ďalší osud je závislý od dôsledného zachovávania niektorých základných liečebných a hygienických zásad. Prvým predpokladom úspešnej starostlivosti je prevencia vzniku deformít. Až na druhom mieste je symptomatická a protizápalová liečba, ktorá nenahradí kinezioterapeutické zásahy preventívneho charakteru.

Kinezioterapia: Hlavnou zásadou základnej liečby je vypracovanie dlhodobého, racionálne zostaveného kinezioterapeutického plánu s účelne vybratými a prispôsobenými cvikmi. Relatívne jednoduchý program cvičení, ktoré pacient dodržiava niekoľko rokov a ktorý je doplnený pravidelnou návštevou alebo pobytom v rehabilitačných strediskách, môže u prevažnej väčšiny pacienta zabrániť vzniku funkčne nepriaznivých deformít chrbtice a invalidizácii. K ďalším cieľom pohybovej liečby patrí odstránenie svalovej dysbalancie, bránenie postupnému obmedzovaniu hybnosti chrbtice, udržiavanie, či zlepšenie dychovej funkcie a aj korekcia držania tela s nácvikom správneho pohybového stereotypu chôdze. Preto sa do LTV zaraďuje vyťahovanie skrátených svalov po bolesť, statická a dynamická dýchacia gymnastika so zreteľom na predlžovanie výdychu, precvičovanie chrbtice pasívne s dopomocou fyzioterapeuta až do krajných polôh. V rámci aktívneho cvičenia sa využíva široká škála náčinia a náradia- rebriny, medicimbaly, tyče...

Veľký význam má hydrokinezioterapia, pretože umožňuje pacientom vykonávať pohyby a cviky, ktoré im na suchu spôsobujú značné bolesti. Pacienti dobre znášajú aj peloidnú liečbu, či už vo forme zábalov alebo kúpeľov, používa sa aj podvodná a ručná masáž. Z elektroliečby sú vhodné metódy elektroanalgézie- DDP, IP, UZ, krátkovlnná diatermia.

Medikamentózna liečba: Využíva sa v aktívnom štádiu choroby na potlačenie zápalových procesov a bolesti. Patria sem nesteroidné antireumatiká, Ketazon, Diclofenac Duo 75, soli ťažkých kovov- medi, zlata, glukokortikoidy.

Ortopedicko- chirurgická liečba: Odporúča sa pacientom s funkčne priaznivými ustálenými defektmi, ktoré ich ťažko invalidizujú. Zo zákrokov na chrbtici sa robí priv ťažkých kyfózach a s fixovaným predklonom hlavy a trupu osteotómia, na kĺboch sú to artroplastika

BK a KK:

Prognóza: Je to chronické ochorenie, ktoré trvá doživotne, ale život neskracuje. Pri včasnej a dobrej liečbe sa dosiahne ústup zápalových príznakov, zlepšenie funkčného stavu a v niektorých prípadoch zastavenie postupu choroby. Individuálny odhad je ťažký, lepčiu prognózu majú pacienti, u ktorých sa ochorenie lokalizuje len na chrbtici.