Vnútromaternicový vývoj

Vývoj embrya

Každé dieťatko je zázračným dielom Boha. Každé je iné, svojské a predsa máme pocit, že sa novorodeniatka, označené ružovými a modrými šnúrkami na novorodeneckom oddelení podobajú.
Akou cestou "prešli"? Ako sa dieťatko v brušku vyvinulo? Ponúkame Vám základné vývojové fázy.
Vývoj človeka vo vnútri maternice trvá obvykle 40 týždňov /280 dní alebo 10 lunárnych mesiacov/ čo približne zodpovedá 9 kalendárnym mesiacom. Obdobie pred narodením dieťaťa nazývame prenatálne obdobie.
Prenatálne obdobie rozdeľujeme na embryonálny vývoj /embryogenézu/, t.j. vývoj zárodku /embrya/ a na obdobie fetálneho vývoja /fetogenézu/, t.j. vývoja plodu /fétu/.

Vývoj zárodku - embrya trvá 2 mesiace, teda 1. až 8. týždeň, vývoj plodu - fétu trvá osem mesiacov /1 lunárny mesiac=28 dní /. Rast tela plodu vo vnútri maternice je mimoriadne rýchly. V 2. lunárnom mesiaci embryo rastie rýchlosťou 1 milimeter denne, medzi 9. až 20. týždňom je to dokonca 1 až 2 milimetre denne.
Ak by tento rast pokračoval rovnako rýchlo aj po narodení dieťatka, 10-ročné dieťa by meralo približne 6 metrov!
Hmotnosť sa zvýši z pôvodných 1,5 miligramov /toľko váži oplodnené vajíčko/ až na 3000 gramov /priemerná hmotnosť norodenca/. Vnútromaternicový vývoj končí pôrodom medzi 38. až 42.týždňom. Ďaľšie praktické delenie, hlavne z pohľadu lekára - gynekológa, je delenie gravidity na tzv. trimestre. Graviditu delíme na 3 trimestre, prvý trimester trvá od 1. do konca 11. týždňa, druhý od 12. do konca 27. týždňa a tretí od 28. až do termínu pôrodu.

1. lunárny mesiac - 1. až 4. týždeň
0. deň - oplodnenie
z ejakulátu vypusteného pri súloži z penisu muža do zadnej klenby pošvy prenikajú spermie hlienovou zátkou, ktorá je v krčku maternice a putujú do dutiny maternice a do vajíčkovodu. Spermie si zachovávajú schopnosť oplodniť vajíčko aj 72 hodín po súloži ! Vajíčko stráca schopnosť byť oplodnené už po 24 hodinách. Oplodnenie jednobunkového vajíčka /cca 0.1 mm / sa deje v ampulárnej časti vajíčkovodu, kde ho obklopí malé množstvo spermií, ale len jedna preniká dovnútra vajíčka. Tak je daný vznik novej bytosti, ktorá je neopakovateľná.
Pohlavné chromozómy X a Y určujú pohlavie dieťaťa od momentu oplodnenia. Vajíčko má vždy pohlavný chromozóm X. Ak ho oplodní spermia s pohlavným chromozómom X, bude sa vyvíjať plod ženského pohlavia /XX/. Naopak, oplodňujúca spermia s pohlavným chromozómom Y je určujúca pre vývoj plodu mužského pohlavia /XY/
0. - 1,5. deň - zygota /oplodnené vajíčko/
základ nového jedinca, štádium jendnobunkového oplodneného vajíčka, ktoré má 46 chromozómov a je ešte stále vo vajíčkovode.
1,5. - 3. deň - štádium blastomér
zygota sa v priebehu 40-50 hodín rozdelí do niekoľkých dcérskych buniek - blastomér. V tomto štádiu zostupuje vajíčkovodom smerom k maternici.
4. - 4,5. deň - štádium moruly
bunkový útvar zo 16-blastomér. Pre podobu s plodom moruše sa nazýva morula.Transport malého zárodku cez vajíčkovod trvá asi 75-80 hodín. Približne na 4 deň po oplodnení prechádza morula cez úžinu vajíčkovodu do maternice.
5. - 6. deň - štádium blastocysty
v maternici pokračuje delenie buniek moruly. Postupným hromadením buniek k jednému pólu vzniká ďaľšie vývojové štádium – blastocysta. Je to guľovitý útvar s dutinou. Jej vývoj pokračuje 2-3 dni v dutine maternice, kde voľne pláva v tekutom prostredí.
7. - 10. deň - uhniezdenie /nidácia, implantácia/
uhniezdenie blastocysty v sliznici maternice, ktorá je na tento proces pripravená.
11. - 15. deň
vytvára sa zárodkový štít, ktorý má dve vrstvy a rozmery od 0.1 do 0.4 mm. V termíne očakávanej menštruácie začína embryonálne tkanivo produkovať hormón, ktorý sa nazýva choriový gonádotropin – hCG a ten stimuluje tzv. žlté teliesko vo vaječníku, takže toto nezaniká, ale naopak, zväčšuje sa a mení sa na tehotenské žlté teliesko. Práve ono produkuje ďaľšie hormóny, ktorých účinkom sa mení sliznica maternice. Menštruácia, ktorá by sa mala v týchto dňoch dostaviť, vynechá – a to je prvý, avšak ešte neistý znak tehotnosti.
15. - 20. deň
zárodkový štít má tri vrstvy, je oválneho tvaru a má rozmery od 0.4 do 2.5 mm Začína pracovať srdce, zatiaľ len jednoduché v tvare ”U”-trubice
21. - 28. deň
rýchly rast: 22.deň - 2.5 mm, 28.deň - 4 mm.
Zárodok sa je rozdelený na 3 časti: hlava, krk a trup.
Začína včasný vývoj orgánov a ústrojenstiev: mozok, miecha a nervy, kostra /zatiaľ len chrupkovitá/. Svalovina srdca sa začína deliť na predsieňovú a komorovú časť /chlopne zatiaľ chýbajú/, vzniká pečeň. Vzniká očná jamka, ako základ oka. Hlava tvorí v tejto fáze asi 1/2 celého tela. Z trupu začínajú vyrastať základy horných a dolný končatín. Koncom 4. týždňa je vyvinutý trojklanný nerv so všetkými tromi vetvami a embryo je citlivé na bolesť. Začína vývoj vylučovacích orgánov /základy obličiek/. Diferencuje sa základ čuchu – čuchový epitel.
2. lunárny mesiac - 5. až 8.týždeň
5. - 6. týždeň
krvné bunky sa ešte stále tvoria v žĺtkovom vaku a začína pracovať placenta /plodové lôžko, plodový koláč/. Chrbtica a miecha rastú rýchlejšie ako zvyšok tela, preto sa objavuje chvost, ktorý v ďaľšom vývoji zaniká. Vzniká pupočná šnúra, ktorou prúdi okysličená krv a živiny z placenty do embrya.
V polovici 6. týždňa sú hlava a trup rovnako veľké, embryo rastie rýchlosťou 1 mm za deň a získava typický ľudský vzhľad. Očné otvory smerujú dopredu, začína uchopovací reflex, prsty sú vyvinuté. V priebehu 6. týždňa začína postupne zanikať krvotvorba v žĺtkovom vaku a krv sa začína produkovať aj v pečeni.
7. týždeň
veľkosť: 12-15 mm,1 6-19 mm na konci 7. týždňa
40-dňové embryo má vlastnú elektrickú aktivitu srdca, ktorú možno zaznamenať /EKG/, rovnako možno zachytiť ozvy srdca. Možno zaznamenať aj elektrickú aktivitu mozgu pomocou špeciálneho prístroja /EEG/. Sú už vytvorené základy všetkých orgánov, nič nové nevzniká, len prebieha vývoj. Utvára sa štruktúra vonkajšieho ucha
8. týždeň:
veľkosť: 50.deň – 23 mm, 56. deň- 27-31 mm
Začínajú sa vyvíjať očné viečka. Koniec 8. týždňa - všetko ”ľudské” je už vyvinuté, vyvíjajúca sa bytosť je výrazne citlivá na bolesť a dotyk. Medzi dolnými končatinami sa formujú aj indiferentné vonkajšie pohlavné orgány. Maličký a krehký plod je chránený amniovým vakom, ktorý je naplnený tekutinou. Plod pláva v amniotickej tekutine a jeho pôvabné pohyby možno vidieť pri ultrazvukovom vyšetrení. Má proporcie malého dieťaťa, končí sa embryonálne štádium vývoja a zárodok sa od tejto chvíle nazýva plod /fétus/.

Vývoj dieťatka v brušku

10. týždeň:
Dieťatko meria asi 7 cm, vývoj základov väčšiny orgánov je ukončený, vyvinuté sú aj končatiny s prstami, dieťatko sa intenzívne pohybuje, vie prehĺtať plodovú vodu
16. týždeň:
Dieťatko meria asi 16 cm, telo pokrýva tenká, priesvitná koža s jemným ochlpením /lanugo/, srdiečko dieťatka pravidelne bije, hrudník vykonáva nepravidelné dýchacie pohyby. Dieťatko sa intenzívne pohybuje, matka to však ešte necíti. Pohlavné orgány sú vyvinuté, sú však maličké, nie vždy sa však dajú s určitosťou na ultrazvuku zobraziť. Dieťatko vie cikať.
20. týždeň
Dieťatko meria asi 25 cm, vážia asi 350 g. Telo Vášho dieťatka sa začína pokrývať mazom. Vtedy lekár odošle na ultrazvukové vyšetrenie matku, kde si budete môcť svoje bábätko pozrieť na obrazovke. Väčšina žien začína cítiť v 18. – 20. týždni tehotnosti pohyby dieťatka, popisujú ich ako „bublinky“ alebo „mrvenie“ v brušku.
28. týždeň tehotnosti
Tu meria asi 35 cm, váži asi 1000 g. V siedmom mesiaci už reaguje dieťatko podobne ako donosené. Pod kožou sa začína ukladať tuk. Väčšina orgánov je vyvinutá. Nie je však ukončený vývoj pľúc, nie sú schopné tvoriť surfaktant – látku nevyhnutnú k dýchaniu.
32. týždeň tehotnosti
Bábetko meria asi 40 cm, váži asi 1500 g. Väčšina bábätiek zaujíma v maternici polohu hlavičkou dolu ako pred pôrodom.
36. týždeň tehotnosti
Váš potomok meria asi 45 cm, vážia asi 2500 g. Vývoj všetkých orgánov, aj pľúc je ukončený. Bábätko však potrebuje do pôrodu pribrať, vytvoriť si zásobu energie na adaptáciu po pôrode. Z pokožky dieťatka začína miznúť ochlpenie /lanugo/ a maz. V črevách dieťatka sa začína tvoriť smolka, ktorá sa po pôrode vylúči ako prvá stolica
40. týždeň tehotnosti
Vaše bábätko meria priemerne asi 50 cm, váži asi 3500 g a prichádza pôrod.
Vývoj srdcovocievneho systému

Krvný obeh plodu

V 3. týždni vývoja sa už nemôže embryo ďalej dostatočne vyživovať jednoduchou difúziou (prestupom látok v smere gradientu). V embryu preto vzniká vlastný embryonálny cievny systém. V tomto istom časovom období vývoja sa začína súčasne vyvíjať aj dočasný orgán, slúžiaci počas vnútromaternicového vývoja na látkovú výmenu medzi plodom a matkou - placenta (plodový alebo materský koláč). Všetky výživné látky, kyslík, voda, soli, hormóny, vitamíny a protilátky tak prichádzajú z matky do plodu cez placentu. Opačným smerom z plodu do matky prechádzajú cez placentu hormóny, oxid uhličitý, odpadové dusíkové látky a iné. Nosičom týchto látok je krv.

Krv plodu cirkuluje v kapilárach placentárnych klkov, odkiaľ sa vracia do plodu pupočníkom cez pupočníkovú žilu (vena umbilicalis).
Táto okysličená krv (funkciu pľúc nahrádza placenta) je saturovaná kyslíkom približne na 80%. Cez pupočníkovú žilu prúdi smerom k pečeni. Väčší objem tejto krvi obchádza pečeň. Vlieva sa cez široký skrat ductus venosus Arantii (Arantiiho žilová spojka) do dolnej dutej žily (vena cava inferior), pozri obrázok.
Menšia časť krvi prúdi vetvami pupočníkovej žily do kapilár (najmenšie cievy) pečene. Po odovzdaní kyslíka a výživných látok z kapilár pečene krv odchádza do dolnej dutej žily. Do Arantiiho žilovej spojky ako aj do dolnej dutej žily sa prostredníctvom vrátnicovej žily (vena portae) dostáva aj málo okysličená krv z čreva a dolných častí plodu. Preto krv v dolnej dutej žile pred vstupom do srdca obsahuje zmiešanú krv nasýtenú kyslíkom asi na 67%. Vyústenie dolnej dutej žily do pravej predsiene je na úrovni oproti otvoru - foramen ovale (oválne okienko). Preto prúd krvi, vtekajúci do pravej predsiene je nasmerovaný tak, aby cez tento otvor plynule pretekal do ľavej predsiene, pozri obrázok (červené šípky).

Nasmerovanie prúdu krvi napomáha postavenie Eustachovej chlopničky v pravej predsieni. Okysličená krv sa pri foramen ovale rozdelí pomocou vyvýšeniny medzipredsieňovej prepážky na dva prúdy. Prúd väčšieho objemu vteká do ľavej predsiene. Prúd menšieho objemu krvi po prijatí odkysličenej žilovej krvi z hornej dutej žily (vena cava superior) a koronárneho sinu (sinus coronarius) vteká z pravej predsiene do pravej komory.
Okysličená krv sa v ľavej predsieni premieša s malým objemom odkysličenej krvi pritekajúcej sem pľúcnymi žilami z nezavzdušnených pľúc, vteká do ľavej komory a z nej do aorty. Nasýtenie krvi kyslíkom v aortálnom oblúku je asi 62%. Táto krv prichádza cez tepny aortálneho oblúka do tkanív hlavy, krku a horných končatín. Preto sú tieto časti plodu lepšie zásobené kyslíkom ako dolná polovica tela a rýchlejšie sa vyvíjajú.

Krv z pravej komory prechádza cez pľúcnu artériu (arteria pulmonalis) do jej ramien, pravého a ľavého. Do pľúc sa však z celkového objemu krvi dostane len 10-15% pre vysoký cievny odpor nerozopnutého a nezavzdušneného pľúcneho parenchýmu. 85-90% objemu krvi z pľúcnej artérie obchádza pľúca cez širokú cievnu spojku ductus arteriosus Botalli (Botalliho tepnová spojka) a vlieva sa priamo do zostupnej časti aorty, kde sa premieša s okysličenou krvou prichádzajúcou sem z aortálneho oblúka.

Vysoký cievny odpor pľúcneho riečišťa je spôsobený najmä svalovinou ciev. Tlak v pľúcach plodu je 5 x vyšší ako v ostatných cievach. To spôsobuje, že pravá polovica srdca pracuje pod vyšším tlakom ako ľavá. Tým sa umožní rýchly prietok krvi v smere tlakového gradientu t.j. z pravej predsiene do ľavej cez foramen ovale a z pľúcnej artérie do zostupnej aorty cez ductus arteriosus Botalli.

Po premiešaní krvi v zostupnej čast aorty je jej saturácia znížená. Preto krv ďalej prúdiaca k orgánom hrudníka, brucha a do dolných končatín je málo okysličená, čo spôsobuje pomalší rast týchto častí plodu. Fetálna krv sa vracia cez pravú a ľavú pupočníkovú tepnu ( arteria umbilicalis dextra et sinistra ) pupočníkom do placenty na ďalšie okysličovanie, a tak sa opakuje cirkulácia fetálnej krvi až do pôrodu.
Srdce

V 3. týždni vývoja sa už nemôže embryo ďalej dostatočne vyživovať jednoduchou difúziou (prestupom) výživných látok, preto vzniká vlastný embryonálny cievny systém. Cievny systém sa tvorí jednak mimo embrya, ale aj v samotnom embryu. Pri vývoji dochádza spočiatku k zmnoženiu buniek (vytvárajú sa tzv. krvné ostrovčeky) a k ich oplošteniu, čím vzniká budúca cievna výstelka, a tým aj samotné primitívne cievy.
Následne, postupným spájaním primitívnych ciev, vzniká primitívna cievna sieť. Podľa lokalizácie cievnej siete rozlišujeme extraembrynálnu (mimo zárodku) cievnu sieť, vytvárajúcu primitívny extraembryonálny systém (budúca placenta a pupočníkové cievy) a intraembryonálnu (v zárodku) cievnu sieť, tvoriacu primitívny intraembryonálny systém (budúce srdce a cievy plodu).

Srdce sa začína vyvíjať na hlavovom konci zárodku.Tu sa na začiatku vývoja tvorí pravá a ľavá endokardová rúra (vnútrosrdie, budúca výstielka srdca). Obe sa neskôr spoja do jednotnej srdcovej rúry, ktorú začne obklopovať tzv. myoepikardový plášť [obr.1] [obr.2] (budúca svalová stena srdca). Následne sa začne endokardová rúra postupne vtláčať do tzv. perikardovej dutiny (osrdcovník, budúci obal srdca). Tým sú vytvorené všetky tri vrstvy budúceho srdca a srdce má tvar rúry.

Srdcová rúra má 5 častí. Má svoj hlavový koniec - truncus arteriosus (arteriálny (tepnový) kmeň), za ním nasleduje bulbus cordis, primitívna komora, primitívna predsieň a končí kaudálnym (chvostovým) koncom - sinus venosus (venózny (žilový) splav).
Konečnú podobu srdce nadobúda dilatáciou (rozšírením) a ohýbaním srdcovej rúry koncom 4. týždňa vývoja [obr.3]. Dilatuje najmä primitívna komora a primitívna predsieň, vplyvom čoho dochádza k ohýbaniu srdcovej rúry v tvare písmena „U“ proti smeru hodinových ručičiek Okrem dilatácie a ohýbania dochádza v priebehu vývoja aj k postupnej diferenciácii piatich častí srdcovej rúry. Vzniká prepážka medzi primitívnou predsieňou a primitívnou komorou - septum intermedium [obr.4], rozdeľujúca predsieňovokomorové spojenie na pravú a ľavú časť (pozri obrázok 4). V pravej časti neskôr vzniká trikuspidálna (trojcípa) chlopňa a v ľavej časti mitrálna (dvojcípa) chlopňa.

Hlavový koniec - truncus arteriosus a bulbus cordis tvoria základ pre cievy vystupujúce zo srdca - pľúcnu tepnu a aortu. Obe vzniknú rozdelením tejto časti srdcovej rúry špirálovite prebiehajúcou prepážkou. Na začiatku oboch ciev sa postupne diferencujú semilunárne (polmesiačikovité chlopne). Pod oboma chlopňami sa z bulbus cordis diferencuje výtoková časť z príslušnej komory. Tesne nad aortálnou chlopňou začínajú neskôr vrastať a pučať do srdca dve koronárne (vencovité) tepny, ktoré sa vetvia v budúci výživný systém srdca.

Primitívna komora sa taktiež začne deliť na dve časti - pravú a ľavú komoru rastom medzikomorovej svalovej prepážky z budúceho hrotu srdca smerom k septum intermedium [obr.5]. Vzhľadom na polmesiačikovitý tvar prepážky, pod septum intermedium vzniká otvor - foramen interventrikulare, ktorý sa neskoršie uzavrie väzivovou membránou. Tým sa definitívne oddelia obe komory a súčasne pravá komora ústi len do pľúcnej artérie a ľavá komora len do aorty.

Primitívna predsieň sa postupne delí rastom primárnej a sekundárnej prepážky (septum primum a septum secundum) z klenby spoločnej predsiene smerom k septum intermedium na dve - pravú a ľavú (pozri obrázok). Spočiatku sa nad septum intermedium vytvorí foramen primum (primárne okienko). Toto sa uzatvorí dorastením primárnej prepážky a približne v strede medzi oboma prepážkami sa vytvorí otvor - foramen ovale (oválne okienko). Tento otvor je nevyhnutný pre správne fungovanie krvného obehu plodu (pozri krvný obeh plodu) a uzatvára sa krátko po narodení dieťaťa. Jeho predčasné uzavretie je spojené s vrodenou vývojovou chybou srdca.

Diferenciáciou prebieha aj posledná, kaudálna časť srdcovej rúry - sinus venosus z ktorého sa vytvárajú cievy - žily vstupujúce do srdca. Samotný sinus venosus má dva rohy. Pravý ústiaci do pravej predsiene a rýchlejšie rastúci, z ktorého sa vytvoria horná a dolná dutá žila a ľavý z ktorého sa vytvorí sinus coronarius (koronárny splav). Prostredníctvom neho sa vracia krv z koronárnych ciev srdca do dutiny srdca (pravej predsiene). Do ľavej predsiene spočiatku ústi jednotná pľúcna žila, neskôr nastáva jej delenie na štyri samostatne ústiace pľúcne žily.

Rytmické kontrakcie možno pozorovať už v 3. týždni vývoja, sú však iba svalového pôvodu. V samotnej svalovine srdca sa preto koncom 2. mesiaca začne vyvíjať aj nervový prevodový systém zabezpečujúci rytmickú kontraktilitu srdca (pozri anatómia srdca).
Ako možno vidieť vývoj srdcovocievneho systému je pomerne zložitý, prebieha v prvých týždňoch gravidity, v čase keď budúca mamička častokrát ani nevie o tom že čaká bábätko. Pod vplyvom mnohých vonkajších aj vnútorných faktorov tak môže prísť k vzniku závažných vývojových porúch srdcovocievneho systému.
Prevencia vrodených vývojových chýb

Nielen detskí lekári by mali poznať význam, ktorý má dostatočný prívod kyseliny listovej pre vývoj embrya a plodu. Nové poznatky potvrdzujú, že saturácia organizmu ženy týmto vitamínom v období počatia dieťaťa a v kritických dňoch vývoja orgánov plodu rozhoduje o vzniku väčšiny vývojových chýb – defektov neurálnej rúry /predovšetkým spina bifida a anencefalia/, srdcových vád, obštrukčných anomálií v močovom trakte, malformácií končatín, rázštepových vád pery a podnebia i vrodenej pylorostenózy. Nedostatočná saturácia kyselinou listovou tiež môže spôsobiť predčasný pôrod, retardáciu vnútromaternicového vývoja plodu, odtrhnutie alebo tvorbu infarktov placenty /s týmito stavmi je spojená aj zvýšená hladina hocysteinu/.

Vrodené vývojové chyby sú multifaktoriálne, podieľajú sa na nich genetické faktory ako aj vplyv prostredia. V priemyselne vyspelých krajinách sú vrodené vady príčinou asi 25% úmrtia novorodencov, ďalej je to 10% všetkých prijatí novorodencov na jednotku intenzívnej starostlivosti a 26% úmrtí na týchto jednotkách.
Traduje sa, že obsah kyseliny listovej v potrave je dostatočný. Je to dané tým, že rôzne látky zahrnuté do pojmu “vitamín B” sú hodnotené ako celok. Vo vzťahu k samostatnej kyseline listovej však nie je táto predstava správna.

Denný prívod kyseliny listovej by mal byť aspoň 400 μg. V prírodných produktoch je kyselina listová obsiahnutá v podobe folátov, ktorých biologická využiteľnosť nepresahuje 30-50%. Je to spôsobené tým, časť folátov sa znehodnotí skladovaním, varením, a pod., a tým, že ich prirodzená forma polyglutamátov nie je vstrebateľná a musí byť v zažívacom trakte degradovaná na monoglutamát.

Najväčší obsah folátov má listová zelenina /špenát, kel, ružičkový kel, brokolica,.../, nachádzajú sa v rôznom ovocí, ale aj živočíšnych produktoch – v pečeni, vajciach, no i v droždí, atď. Keď sa uvádza vysoký obsah, znamená to spravidla 0.1 mg v jednej porcii. A pretože využiteľnosť je polovičná, musel by človek jesť 8 porcií denne.

Práve preto majú význam obohatené potraviny, obsahujúce kyselinu listovú, ktorá je vo forme monoglutamátu a je ľahko vstrebateľná. Otázka, akými mechanizmami kyselina listová ovplyvňuje vznik vrodených vývojových vád je zodpovedaná čiastočne. Istá je funkcia koenzýmu nevyhnutného pre syntézu DNA. Ďalej tým, že zvyšuje aktivitu enzýmu folátreduktázy, udržuje nízku hladinu homocysteinu /zvýšená hladina homocysteinu sa podieľa na zvieracích modeloch na vzniku defektov neurálnej rúry/.

Kyselina listová je dôležitá pre rast a pre normálny priebeh procesov pri raste zárodku, obmedzuje vznik génových mutácií. Každoročne sa na svete narodí asi 400 tisíc detí s defektom neurálnej rúry. V drvivej väčšine /80-90%/ je to jediný prípad defektu v rodine, čo poukazuje na prevažný vplyv vonkajších faktorov.
Veľká štúdia v Maďarsku potvrdila, že výskyt defektov je možné podstatne znížiť podávaním 800 μg kyseliny listovej denne, v období 4 týždňov pred plánovaným počatím a 12 týždňov po počatí. Štúdia vo Veľkej Británii dokázala, že výskyt defektov neurálnej rúry bol znížený o 72%, srdcových vád o 30-50%, obštrukcií močového traktu o 78-85% /pri týchto vadách je najúčinnejšia suplementácia v druhom trimestri/. V rodinách, kde sa vyskytol rázštep pery alebo podnebia, užívanie 10 mg kyseliny listovej pred počatím a v priebehu prvého trimestra znížilo výskyt rázštepových vád o 25-65% /u dievčat je účinnosť vyššia ako u chlapcov/, vrodené pylorostenózy sa znížili o 76% a vrodené vývojové vady končatín o 31-81%.
Z ďaľších štúdií vyplýva, že udržanie vysokých plazmatických hladín folátov v priebehu tehotenstva je spojené so znížením rizika predčasného pôrodu a zvýšením pôrodnej hmotnosti.

A aký má byť denný príjem kyseliny listovej? Potreba kyseliny listovej závisí od veku. Dospelému človeku stačí 400 μg/deň. Tehotné ženy by mali dostávať denne 800 μg/deň. Pretože veľká väčšina tehotenstiev nie je plánovaná, suplementáciu kyselinou listovou je vhodné doporučiť všetkým ženám v reprodukčnom veku. Zvlášť ohrozené sú ženy, ktoré už porodili dieťa s vrodenou vývojovou vadou, ženy s inzulíndependentným diabetom /cukrovkou/ a ženy užívajúce antiepileptiká (lieky proti epilepsii). U týchto žien by mala byť kyselina listová podávaná vo vyššom množstve (4-5 mg/deň), aspoň 3 mesiace pred otehotnením a po celé obdobie tehotenstva. Treba upozorniť, že u vegetariánov, ktorí 5 rokov nejedli mäso, vzniká výrazný nedostatok vitaminu B12 a kyseliny listovej!

Môže kyselina listová vyvolať nežiadúce účinky? Kyselina listová je bezpečná, ani veľké dávky nevyvolajú nežiadúce účinky. V praxi by však mohlo dôjsť /u vegetariánov a starých ľudí/ k situácii, že by suplementácia zakryla nedostatok vitamínu B12. Z tohto dôvodu sa doporučuje, aby pri suplementácii kyselinou listovou nebola prekročená dávka 1 mg/deň. Ak rôzne rizikové stavy vyžadujú vyššie dávky, mal by byť pacient pod dohľadom lekára.
Keď deti a dvojčatká prídu na svet o mesiac skôr

Je dôležité aby mamičky boli na seba opatrné, uberali si fyzickej námahy, aby malo ich dieťa alebo dvojčatká čo najväčšiu šancu zostať v ich brušku čo najdlhšie. Niekedy nám je vyčítané, že takto mamičky neprimerane strašíme a že veľa mamičiek vo všetkej aktivite svoje dieta a dvojčatká donosilo aj do posledného mesiaca tehotenstva. Je naozaj fantastické, keď deti vydržia v brušku mamičky až do konca tehotenstva a že sa to aj viacerým mamičkám podarí.
Sú ale aj mamičky, ktoré z akéhokoľvek dôvodu porodia veľmi predčasne, bez toho, aby na tom mali vinu, bez toho, aby sa našiel dôvod, prečo deti v brušku dlhšie ostať nemohli. Pátranie po príčine predčasného dôvodu je síce pre mamičku aj pre otecka vysiľujúce, ale dôležité. Hľadanie viny patrí do obranných mechanizmov psychiky človeka, ktorý prežíva traumu.

Rodičia predčasne narodených detí svoju bolesť nijako okato neventilujú do širšieho okolia a preto ich strach o budúcnosť svojich detí nie je všeobecne známy. Musíme nutkanie mamičky na overené príčiny predčasného pôrodu upozorniť a s prekážkami sa vyrovnávať. Upozorniť na realistické možnosti vývoja nezrelých detí a hlavne ako sa má mamička vysporiadať s prípadnou neústretovosťou niektorých zdravotníkov.

V moderných publikáciách sa mamičky môžu dočítať, ako by im zdravotníci mali umožniť čo najdlhší pobyt na Jednotke intenzívnej starostlivosti pri inkubátore svojho bábätka. Bohužiaľ, realita je iná niekedy aj z pochopiteľných dôvodov. Je realitou, že zdravotníčka hneď pri prvom kontakte s mamičkou, ktorá sa prišla na JIS pozrieť na svoje dvojčatká, vytvára akúsi bariéru, ktorá neumožnuje mamičke vyjadriť svoje pocity a otázky. Zdieľanie obáv je však pre mamičku, ktorá bola do svojej materskej role predčasným pôrodom doslova hodená, nevyhnutné. Keby mali zdravotné sestričky denne niesť ťažobu bolesti druhých, vôbec by tak zodpovednú prácu – starostlivosť o nezrelé deti, nemohli vykonávať. Tu by mal svoje miesto najlepšie psychológ, ktorý by mamičke poskytol dostatok emočného priestoru. Všetci ale vieme, s akými finančnými problémami sa zdravotníctvo trápi a ľahko pochopíme, že na takéto služby neostávajú prostriedky. Preto by pozíciu „psychológa“ mali zaujať tí najbližší – otecko a starí rodičia – poskytnúť si priestor „vyplakať sa“. Je ale pravdou že málokto nájde túto odvahu i preto, že generácia súčasných rodičov bola emočne „dusená“ a nevie svoje ťažkosti ventilovať.

Tu sa musíme zmieniť o tom, že jedno z dvojčatiek môže po pôrode i „odísť“. Mamičke dvojčiat nie je táto bolesť uľahčená vedomím, že aspoň jedno dieťatko prežilo. Keď rodina takúto skúsenosť nemôže emočne vyventilovať, celý jej život sprevádza množstvo otáznikov –„ čo keby?“ – a radosť z jedného dvojčatka býva poznamenaná na celý život. Preto sa tomuto problému treba venovať viac.
Desatoro praktických rád pred pôrodom

Desatoro praktických je pre mamičky, ktoré čakajú dvojčatká, alebo prechádzajú rizikovým tehotenstvom.

1. čo najskôr ostať doma
Najneskôr v 20. týždni tehotenstva zostaňte doma na „peenke“. Viem, aká ťažká býva v rodinách finančná situácia a že je potrebná každá koruna, keď sa chystajú na svet dve deti. Ale žiaden finančný obnos nenahradí investíciu zo srdca mamičky a vedomie, že je naozaj dôležité ostať doma a odpočívať aspoň tri hodiny počas dňa! Deti sú šťastné, spokojné a zdravé aj vo svojich skromných podmienkach!

2. výbavičku pripraviť s predstihom
Výbavičku pre deti si radšej začnite zháňať v predstihu. Mamičky, ktoré potom musia ležať v nemocnici len zbytočne stresuje, že nemajú pripravené veci pre bábätká a tí najbližší majú starosti, aby všetko pripravili dobre. Pokiaľ mamička nemusí úplne ležať, doporučujem začať s výbavičkou už v 20. týždni tehotenstva.

3. čo najviac odpočívať
Naozaj odpočívať! Polihovať, alebo pohodlne sedieť tri hodiny denne! Tri hodiny som si len tak nevymyslela. Je to čas, za ktorý mamička načerpá silu a cíti sa sviežo. A ešte ak chodíte a môžete stáť tak stojte. Ak stojíte a môžete sedieť tak si sadnite. Keď sedíte a máte si kde ľahnúť, ľahnite si. A keď ležíte a môžete spať, sladko si pospite!

4. nesťahovať sa
Vyhnúť sa sťahovaniu a úpravám bytu na poslednú chvíľu. Mamičky, ktoré riešili bytovú situáciu fyzickými silami, porodili skôr. Je lepšie prenechať záťaž na manžela a na rodinu. Hoci je nutkanie pomáhať a zúčastňovať sa úprav obrovské, naozaj na nevyplatí!

5. pýtať sa
V prípade akýchkoľvek nejasností o viacpočetnom tehotenstve kontaktujte viac lekárov. Nebráňte sa vnútornému inštinktu nedôvery. Pokiaľ niečomu nerozumiete, radšej sa trikrát opýtajte aj za cenu, že si budete pripadať hlúpo. Teraz sú informácie pre Vás dôležité!

6. nepodceňujte príznaky pôrodu
Nepodceňujte časté „tvrdnutie brucha“. Bežte k lekárovi radšej dvakrát zbytočne, ako raz neskoro. Pokiaľ sa necítite dobre, večer máte podozrenie, že sa pôrod rozbieha, choďte radšej ihneď rovno do pôrodnice, kde sa vedia postarať o predčasne narodené deti. Pôrod sa podaním infúzie môže aj zastaviť a pre deti, ktoré sa snažia na svet pred 30. týždňom tehotenstva je dôležitý každý deň v brušku. Lekári môžu aplikovať liek na dozretie pľúc, ktorý pri predčasnom vstupe do života deťom aspoň trochu pomôže.

7. volajte 112 (tiesňové telef. číslo na zdravotnú záchrannú službu SR)
Nezdráhajte sa volať prípadne i zdarvotnú záchranku 155. Volajte, ak krvácate z rodidiel!

8. nebráňte sa hospitalizácii
V prípade nutnosti sa nebráňte pobytu v nemocnici. Iste, nikomu nie je príjemné tráviť dlhé týždne odlúčením od rodiny, ale o čo dlhšie vydržíte ležať na lôžku v nemocnici, o to viac si uľahčíte život s prípadne predčasne narodenými deťmi.

9. aj manžel trpí
Majte na pamäti, že aj Váš manžel nesie situáciu veľmi ťažko. Je to aj preňho stresujúce. Nevyčítajte a neobviňujte. Berte všetko ako Božiu výzvu.

10. prečo ja?
V prípade, že sa už pôrod nedá oddialiť, buďte statočná, nepýtajte sa: „Prečo práve ja mám tu smolu?“ . Berte to tak, že túto skúšku „Boh“ nachystal práve pre Vás, aby ste spoznala niečo, čo býva rodičom „bezproblémových“ detí úplne utajené. Aby ste spozanala bližšie Boha a on Vás v živote len zocelí.