ošetrovateľstvo, PF KU, detaš. Košice

OŠETROVATEĽSKÝ ŠTANDARD

Ref.č.normy: štandard č.1

Téma: Ošetrovateľská starostlivosť

Podtéma: Ošetrovateľská starostlivosť o P/K pri hemoragickom šoku

Zaradenie / miesto: Interné odd. FNsP, Košice

Zavedenie noriem: do 1.6.2005

Hodnotenie štandardu: 2 x ročne (1.6.)

Podpis vedúceho pracovníka, ktorý zodpovedá za odd., kde sa štandard uplatňuje:
.............................................................

Podpis toho, kto štandard hodnotí:
............................................................

vyjadrenie štandardu:

Masívne krvácanie (extrasangvinačné) hrozí rýchlou progresiou do hypovolemického šoku a smrti. Môže byť vnútorné alebo vonkajšie a vždy vyžaduje okamžité chirurgické intervencie. Rýchly zásah sestry môže pacientovi zachrániť život.

Skup. kritérií štandardu:
1. pomôcky
2. klasifikácia krvácania
3. zistenie klinického stavu
4. okamžité opatrenia
5. ďalší postup
6. následná starostlivosť

Kritériá štruktúry

Š1-pracovníci - sestra
Š2-prostredie - nemocničná izba
Š3-pomôcky - tlakomer, fonendoskop, hodinky
- sterilné kompresívne obväzy, pomôcky na podviazanie ciev
- pomôcky na imobilizáciu končatiny (v prípade fraktúry) 
- pomôcky na zavedenie i.v.kanyly a podávanie roztokov
- pomôcky na zavedenie CŽK
- pomôcky na odber krvi
- pulzný oxymeter, EKG
- pomôcky na oxygenoterapiu
- pomôcky na intubáciu
- pomôcky na zavedenie PMK
- pomôcky na zavedenie NGS
Š4-dokumentácia - zdravotná (chorobopis) 
- ošetrovateľská (plán oše. starostlivosti)

Kritériá procesu

Klinický nález:

P1 - sestra zistí rozsah krvácania a zaradí do P/K do 1 zo 4 tried podľa závažnosti stavu:

1. trieda - krvná strata do 750 ml
   - pulz do 100/min
   - normálny alebo zväčšený rozdiel medzi systolickým a diastolickým tlakom
   - frekvencia dýchania 14-20 dychov/min
   - úzkosť
2. trieda - krvná strata 750-1500 ml
   - pulz nad 100/min
   - normálny TK
   - zmenšený rozdiel medzi systolickým a diastolickým tlakom
   - frekvencia dýchania 20-30 dychov /min
   - úzkosť
3. trieda - krvná strata 1500-2000 ml
   - pulz nad 120/min
   - znížený TK
   - zmenšený rozdiel medzi syst. a diastol. tlakom
   - frekvencia dýchania 30-40/min
   - úzkosť a zmätenosť
4. trieda - krvná strata nad 2000 ml
   - pulz nad 140/min
   - znížený TK
   - zmenšený rozdiel medzi systol. a diastol. tlakom
   - frekvencia dýchania nad 35/min
   - zmätenosť a apatia