ošetrovateľstvo, PF KU, detaš. Košice
OŠETROVATEĽSKÝ ŠTANDARD
Ref.č.normy: štandard č.1
Téma: Ošetrovateľská starostlivosť
Podtéma: Ošetrovateľská starostlivosť o P/K pri hemoragickom šoku
Zaradenie / miesto: Interné odd. FNsP, Košice
Zavedenie noriem: do 1.6.2005
Hodnotenie štandardu: 2 x ročne (1.6.)
Podpis vedúceho pracovníka, ktorý zodpovedá za odd., kde sa štandard uplatňuje:
.............................................................
Podpis toho, kto štandard hodnotí:
............................................................
vyjadrenie štandardu:
Masívne krvácanie (extrasangvinačné) hrozí rýchlou progresiou do hypovolemického šoku a smrti. Môže byť vnútorné alebo vonkajšie a vždy vyžaduje okamžité chirurgické intervencie. Rýchly zásah sestry môže pacientovi zachrániť život.
Skup. kritérií štandardu:
1. pomôcky
2. klasifikácia krvácania
3. zistenie klinického stavu
4. okamžité opatrenia
5. ďalší postup
6. následná starostlivosť
Kritériá štruktúry
Š1-pracovníci - sestra
Š2-prostredie - nemocničná izba
Š3-pomôcky - tlakomer, fonendoskop, hodinky
- sterilné kompresívne obväzy, pomôcky na podviazanie ciev
- pomôcky na imobilizáciu končatiny (v prípade fraktúry)
- pomôcky na zavedenie i.v.kanyly a podávanie roztokov
- pomôcky na zavedenie CŽK
- pomôcky na odber krvi
- pulzný oxymeter, EKG
- pomôcky na oxygenoterapiu
- pomôcky na intubáciu
- pomôcky na zavedenie PMK
- pomôcky na zavedenie NGS
Š4-dokumentácia - zdravotná (chorobopis)
- ošetrovateľská (plán oše. starostlivosti)
Kritériá procesu
Klinický nález:
P1 - sestra zistí rozsah krvácania a zaradí do P/K do 1 zo 4 tried podľa závažnosti stavu:
- trieda - krvná strata do 750 ml
- pulz do 100/min
- normálny alebo zväčšený rozdiel medzi systolickým a diastolickým tlakom
- frekvencia dýchania 14-20 dychov/min
- úzkosť - trieda - krvná strata 750-1500 ml
- pulz nad 100/min
- normálny TK
- zmenšený rozdiel medzi systolickým a diastolickým tlakom
- frekvencia dýchania 20-30 dychov /min
- úzkosť - trieda - krvná strata 1500-2000 ml
- pulz nad 120/min
- znížený TK
- zmenšený rozdiel medzi syst. a diastol. tlakom
- frekvencia dýchania 30-40/min
- úzkosť a zmätenosť - trieda - krvná strata nad 2000 ml
- pulz nad 140/min
- znížený TK
- zmenšený rozdiel medzi systol. a diastol. tlakom
- frekvencia dýchania nad 35/min
- zmätenosť a apatia
okamžité opatrenia:
P2 - sestra ihneď privolá lekára
P3 - sestra skontroluje dýchacie cesty, dýchanie a obeh a v prípade nutnosti zaháji KPR
P4 - pri zachovaní štandardných bezpečnostných postupov sestra zastaví vonkajšie krvácanie priamym tlakom v mieste krvácania
P5 - ak sa nedarí zastaviť krvácanie priamym tlakom v mieste krvácania, sestra stlačí cievu blízko rany. Ak je krvácajúca rana na končatine, nasadí proximálne od miesta krvácania manžetu na meranie TK a nafúkne ju.
P6 - sestra počíta s potrebou elastického kompresívneho obväzu na zástavu krvácania z poranenej žily alebo tepny alebo s proximálnym podviazaním pri pulzujúcom krvácaní na hornej alebo dolnej končatine. (podväz je až krajným riešením a nemal by byť ponechaný dlhšie ako 2 hodiny)
P7 - sestra sa pripraví na možnosť, že bude asistovať pri aplikácii alebo použití pneumatickej protišokovej kombinézy na kontrolu masívneho krvácania z mäkkých tkanív a na zvýšenie krvného tlaku P/K
P8 - sestra sa pokúsi zistiť príčinu krvácania. Ak má podozrenie na fraktúru, imobilizuje postihnutú oblasť.
P9 - sestra uloží P/K na chrbát s hlavou zvýšenou o 20-30 stupňov. (Trelenburgova poloha zvyšuje spotrebu kyslíka v myokarde a môže ďalej zhoršiť už oslabené dýchanie!)
P10 - sestra sa pripraví na rýchly transport P/K na operačný sál k exploratívnemu výkonu s podväzom krvácajúcich ciev
P11 - sestra každých 5 min. meria pulz, frekvenciu dýchania, TK, stav vedomia, teplotu kože
P12 - sestra sleduje, či nedochádza k hypotenzii alebo šoku. Okamžite hlási známky šoku a zaháji opatrenia na zvýšenie TK a liečbu šoku.
P13 - podľa ordinácie podáva i.v.tekutiny. Rýchla infúzia náhradných tekutín vyžaduje zavedenie silnej i.v.kanyly. Sestra sa pripraví na asistenciu pri zavádzaní centrálneho žilového katétra.
P14 - sestra z výsledkov pulznej oxymetrie alebo vyšetrenia arteriálnych krvných plynov posudzuje stav saturácie hemoglobínu kyslíkom.
P15 - sestra podľa ordinácie podáva kyslík. V prípade zhoršenia respiračného stavu sa sestra pripraví na asistenciu pri endotracheálnej intubácii a na napojenie mechanickej ventilácie.
P16- s estra vykoná odbery biologického materiálu podľa ordinácie (KS, KO, urea, kreatinín, sérové elektrolyty, ABR)
Ďalší postup:
- po stabilizácii P/K sestra vykoná nasledujúce kroky:
P17 - asistuje pri zavedení katétra do pľúcnej tepny alebo centrálneho žilového katétra na hodnotenie hemodynamického stavu P/K
P18 - asistuje pri zavedení arteriálnej linky na monitorovanie priamo meraného TK
P19 - zavedie permanentný močový katéter podľa ordinácie a sleduje diurézu v najviac 1 hodinových intervaloch. Dôkladne zaznamenáva príjem a výdaj tekutín a významné zmeny hlási lekárovi. Pokles diurézy pod 30ml/hod ihneď hlási lekárovi.
P20 - podľa ordinácie zavedie NGS na prevenciu atónie žalúdka. Kontroluje výtok zo sondy, či neobsahuje krv, prípadne ho vyšetrí na skryté krvácanie. Sondou odvádzanú tekutinu zaznamená do výdaja.
P21 - podľa ordinácie zaháji trvalé monitorovanie srdcovej činnosti a kontroluje EKG, či sa neobjavujú ischemické zmeny alebo život ohrozujúce arytmie.
P22 - naďalej sleduje respiračný stav vrátane frekvencie dýchania, auskultačného nálezu na pľúcach a saturácie hemoglobínu kyslíkom.
P23 - podľa ordinácie pripraví P/K na chirurgický výkon za účelom likvidácie zdroja krvácania.
Následná starostlivosť:
P24 - sestra naďalej posudzuje vitálne funkcie P/K vrátane kardiopulmonálneho stavu, TK, frekv. dýchania a hemodynamických hodnôt
P25 - sestra venuje pozornosť tomu, či sa neobjavujú subjektívne alebo objektívne príznaky stresových vredov a následného krvácania GIT. (stresové vredy vznikajú v dôsledku ischémie žalúdočnej sliznice pri stresovej odpovedi na masívne krvácanie)
P26 - sestra pokračuje v podávaní i.v.roztokov a krvných derivátov podľa ordinácie.
P27 - pravidelne kontroluje stav vedomia, teplozu kože a periférny pulz.
P28 - naďalej zaznamenáva diurézu.
P29 - dôkladne sleduje výsledky lab. vyšetrení a významné zmeny hlási ihneď lekárovi.
P30 - sestra sleduje celkový stav pacienta najprv každú hodinu, neskôr každé 4 hodiny.
P32 - sestra dbá o psychickú pohodu P/K a pomáha mu prekonávať strach a úzkosť.
P33 - sestra informuje príbuzných a stave P/K
P34 - sestra zaznamenáva všetky intervencie do dokumentácie, vrátane zmien v zdrav. stave P/K
Kritériá výsledku
V1 – P/K mal zabezpečenú komplexnú starostlivosť
V2 - u P/K sa dosiahlo stabilizovanie zdravotného stavu
V3 – u P/K sa po stabilizácii nevyskytli život ohrozujúce situácie
V4 - P/K bol ošetrovaný asepticky kvalifikovaným personálom
OŠETROVATEĽSKÝ AUDIT
Štandard č. 1- oše. star. o P/K pri hemoragickom šoku
Metóda: otázka na S, kontrola dokum., otázka na P/K
Kód:
|
Kontrolné kritériá:
|
Metóda:
|
Áno
|
nie
|
P1
|
Zaradila S pacienta do 1 zo 4 tried na určenie závažnosti stavu?
|
Kontrola dokum:
|
|
|
P3
|
Zahájila S v prípade nutnosti KPR?
|
Kontrola dokum:
|
|
|
P4
|
Zastavila S krvácanie priamym tlakom v mieste krvácania?
|
Kontrola dokum:
|
|
|
P8
|
Pokúsila sa S zistiť príčinu krvácania?
|
Pozorovanie S:
|
|
|
P9
|
Uložila S pacienta do vhodnej polohy?
|
Pozorovanie S:
|
|
|
P11
|
Sledovala S FF každých 5 minút?
|
Kontrola dokum:
|
|
|
P14
|
Posudzovala S stav saturácie?
|
Kontrola dokum:
|
|
|
P15
|
Podávala S kyslík?
|
Kontrola dokum:
|
|
|
P16
|
Vykonala S odber biolog.materiálu?
|
Kontrola dokum:
|
|
|
P17
|
Asistovala S pri zavádzaní CŽK?
|
Otázka na S:
|
|
|
P19
|
Zaviedla S PMK?
|
Kontrola dokum:
|
|
|
P20
|
Posúdila S výtok z NGS?
|
Otázka na S:
|
|
|
P21
|
Kontrolovala S zmeny EKG?
|
Otázka na S:
|
|
|
P22
|
Sledovala S auskultačný nález na pľúcach?
|
Kontrola dokum:
|
|
|
P23
|
Pripravila S pacienta na chir.výkon?
|
Otázka na S:
|
|
|
P25
|
Sledovala S príznaky krvácania z GIT?
|
Otázka na S:
|
|
|
P28
|
Zaznamenávala S diurézu?
|
Kontrola dokum:
|
|
|
P30
|
Sledovala S stav P/K každú hodinu?
|
Otázka na S:
|
|
|
P32
|
Dbala S o psych.pohodu P/K?
|
Otázka na S:
|
|
|
P33
|
Informovala S príbuzných o stave P/K?
|
Otázka na S:
|
|
|
P34
|
Zaznamenávala S všetky intervencie a stav P/K?
|
Kontrola dokum:
|
|
|
V2
|
Dosiahlo sa u P/K stabilizovanie stavu?
|
Kontrola dokum:
|
|
|
V3
|
Nevyskytli sa život ohrozujúce situácie?
|
Kontrola dokum:
|
|
|
V4
|
Bol P/K ošetrovaný len kvalifikovaným personálom?
|
Otázka na P/K:
|
|
|
