Seminárna práca z farmakológie
1. Obsah
2. Astma bronchiale
2.1. Opis choroby3
2.2. Základné komponenty bronchiálnej astmy
2.3. Klasifikácia astmy
2.3.1. podľa záchvatovosti
2.3.2. rozdelenie astmy
2.4. Vyšetrenia
2.5. Účinné látky a terapia
2.5.1.Účinné látky
2.5.2 Terapia
2.5.3. Farmakoterapia
2.5.3.1. Udržovacie
2.5.3.2. Úľavové
3. Glukokortikoidy
3.1. Charakteristika
3.2 Hlavné účinky
3.3. Nežiadúce účinky
3.4.Terapeutické využitie
3.4.1. Inhalačná liečba má niekoľko spôsobov aplikácie
3.4.2. Stupňovitá liečba astmy bronchiale
3.4.3. Nefarmakologická liečba
3.5. Farmakologické prípravky
3.5.1. Príklady niektorých liekov
3.5.1.1. Hydrocortison (Léčiva)
3.5.1.2. Metylprednisolon
3.5.1.3. Symbicort
4. Záver
2. Astma bronchiale
2.1. Opis choroby
Astma bronchiale je chronický zápal priedušiek charakterizovaný v záchvatoch vystupňovanou reverzibilnou bronchokonstrikciou s dyspnoe expiračného typu. Vyskytuje sa kašeľ a hlučné dýchanie so sipotom(piskotom), ktorý vzniká turbulentným prúdením vzduchu cez zúžené dýchacie cesty s nadbytkom sekrétu. Dýchanie je ťažké, pacient znesie len menšiu telesnú námahu, môže cítiť tieseň na hrudi, V horšom prípade prichádza astmatický záchvat, ktorý môže byť pri nesprávnej okamžitej reakcii veľmi nebezpečný. Počas záchvatu sa zisťuje hypoxia, hypokapnia a respiračná alkalóza, cyanóza sa objavuje u pacientov veľmi neskoro. Astmatický záchvat sa v kritických situáciách, ak nie je poskytnutá lekárska pomoc, môže skončiť aj smrťou.
Astmatický záchvat môže tiež vzniknúť pri nadmernej reaktivite na rôzne stimuly (alergény, lieky, vírusy, námaha, emócie, chlad a pod.) DC u astmatika reagujú na podnety, ktoré u zdravých osôb nevyvolávajú žiadnu reakciu. Ich T-lymfocyty po kontakte s alergénom produkujú cytokíny, ktoré vyvolajú produkciu IgE B-lymfocytmi. IgE senzibilizuje aj mastocyty v DC. Po reexpozícii alergénu mastocyty uvoľňujú pripravené mediátori a vyvolajú symptómy astmy. Zmeny v stene DC sú príčinou ľahkej penetrácie látok a patogénov, sú príčinou odkrytia intraepitelových nervových vláken, hromadenie zápalových buniek a straty regulácie epitelu DC. Opakovaný kontakt s alergénom vyvoláva imunitnú reakciu charakterizovanú precitlivenosťou – včasný typ ( anafylaktická reakcia ).Jej fázy sú uvedené v tab.1. Vzniká tým obštrukcia priedušiek – bronchospasmus a neskôr sa môže vyvinúť stav miernej ale trvalej obštrukcie pľúc. Reverzibilná porucha malých dýchacích ciest je súhrou kontrakcie hladkého svalstva bronchiolov a edému bronchiálnej sliznice so zvýšenej permeability kapilár a z celulárnej infiltrácie. K tomu prispieva hypersekrécia väzkého hlienu.
Jedným z faktorov vzniku astmy je aj geneticky podmienená precitlivelosť včasného typu na alergén - ATOPIA.
2.2. Základné komponenty bronchiálnej astmy:
1. aktivácia zápalového procesu v stene dýchacích ciest
2. hyperreaktivita dýchacích ciest
3. obštrukcia dýchacích ciest:
• edém sliznice
• bunková infiltrácia steny DC
• zvýšená sekrécia hlienu
• olupovanie epitelu DC
Spúšťacie mechanizmy:
1. Gastroezofagálny reflux – spúšťací faktor najmä v spánku
2. Kardiovaskulárne faktory
3. Infekcie dýchacích ciest – hlavne deti
4. Environmentálne a diétne problémy – alergény
5. Zamestnanie – pacienti počas víkendu sú bez záchvatov
2.3. Klasifikácia astmy
2.3.1. podľa záchvatovosti
a)Intermitentná astma – ojedinelé záchvaty (menej ako 1× týždne), medzi ktorými chorý nemá žiadne problémy, nočné záchvaty menej ako 2x mesačne. Pľúcne funkcie medzi atakmi sú normálne, PEF(peak expiratory flow.) alebo FEV1 je pred liečbou nad 80 % náležitej hodnoty, variabilita PEF je pod 20 %.
b)Ľahká perzistujúca astma – frekvencia záchvatov najmenej týždenne a najviac jedenkrát denne, nočné príznaky sa vyskytujú viac ako 2× mesačne, PEF je nad 80 %, variabilita 20–30 %.
c)Stredne ťažká perzistujúca astma – každodenné ataky záchvatovité dušnosti alebo nočné záchvaty častejšii ako jedenkrát týždenne, PEF medzi 60–80 %, variabilita 20–30 %.
d)Ťažká perzistujúca astma – kontinuálne príznaky s obmedzením životných aktivít, PEF pod 60 %, PEF je nad 30 %.
2.3.2. rozdelenie astmy:
I.Alergická (extrinsic) astma – ak je faktor záchvatu látka z prostredia
o Atopická(alergická)astma
Jej prvé prejavy sa objavia už v detstve. Častý je rodinný výskyt u rodičov, súrodencov alebo prarodičov. Je dobré vedieť, že pokiaľ sú obidvaja rodičia atopici, je pravdepodobnosť ochorenia dieťaťa veľmi vysoká. Astma nezostává ako prejav alergie sama a býva spojená napríklad s alergickou nádchou, detským atopickým ekzémom a podobne. V puberte môže dôjsť i k úplnému vymiznutiu potiaží. Nebýva problém zistiť alergén, teda látku, ktorá ochorenie vyvoláva a klinickými testami potvrdiť precitlivelosť na ňu..
o Endogénna astma
Veľmi neurčite definovaná forma astmy bez jasnej príčiny, ktorú môžeme pozorovať hlavne u žien po prechladnutí. Choroba býva rezistentná k liečbe.
o Námahová astma
Prejaví sa po záťaži. K tomuto syndrómu možno pridať i iritačnú astmu, kedy k prejavom ochorenia dochádza po inhalácii chladného vzduchu, chemických substancií, v teple či chlade.
o Polieková astma
Zvlášť po kyseline salicylovej sa môžeme stretnúť u chorých okrem astmy taktiež s nosnými polypmi a žihľavkou. Iné provokujúce lieky sú napríklad inhibítory ACE, nesteroidné antiflogistiká.
o Alergická bronchopulmonálna aspergilóza
Plesňové ochorenie Aspergillom vyvolá okrem prvotného poškodenia alergickú reakciu.
o Gastroesofageálný reflux
Únik žalúdočného obsahu do pažeráka, je niekedy sprevádzaný reflexnou bronchokonstrikciou. Nejedná sa teda o klasický zápal.
o Sinobronchiálny syndróm
U chorých s častými zápalmi dutín (sinusitidami), nosnými polypmi a astmou sa naša pozornosť pri liečbe musí sústrediť na obe postihnuté miesta, pretože ide o komplexné postihnutie dýchacieho traktu.
o Profesionálna astma
Vzniká u citlivých jedincov po dlhšej expozícii alergénom na pracovisku. Medzi najčastejšie provokujúce faktory patrí múka, zvieracia srsť, chemikálie. Chorého sa snažíme naviesť na prácu, kde by neprichádzal s látkou do styku a zabránime tak vzniku nevratného poškodenia bronchov.
o Astmatický ekvivalent
Najvýraznejší symptóm je suchý, dráždivý kašeľ, avšak známky dušnosti chýbajú. Veľmi dobrá je odozva na liečbu antiastmatikmi.
II.Nealergická (intrinsic) astma – faktor je emočný stres, chlad, suchý vzduch, fyzická záťaž (väčší význam sa pripisuje vegetatívnemu nervovému systému)
2.4. Vyšetrenia
Pri bronchiálnej astme sa vyšetruje: Vitálna kapacita pľúc (znížená pod 50%), Bronchodilatačný test (BDT), Bronchoprovokačný test, Imunologické vyšetrenie, Krvné plyny - artériové, RTG (hyperinflácia a atelektáza pľúc).
2.5. Účinné látky a terapia
2.5.1.Účinné látky:
Bronchodilatanciá, Antihistaminiká - II. antagonisti H1 receptorov, Antihistaminiká - I. generácia, Glukokortikoidy - pre systémové pôsobenie, Imunosupresíva,
2.5.2 Terapia:
• medzizáchvatové obdobie - odstránenie alergénu(účinné pri monovalentných alergiách)
• hyposenzibilizácia - ubikvitárne alergény(2-3 roky)
• prevencia astmatických záchvatov – imunopreventíva: Dinatrium cromoglycat
(Intal, aplikátor) Ketotifen (Zaditen, p.o.)
- zábrana anafylaktickej reakcii
• symptomatická liečba
1.bronchdilatanciá (efedrin, teofilín)
2.ATB
3.Mukolytiká ( Bronchlyzín)
4.Expektoranciá (Ipecarin )
5.Kortikoseroidy - rezervované pre ťažké prípady vzhľadom na vedľaj.účinnky
a.protizápalový, protiexudatívny a protialergický účinok
b.Prednison (nárazové dávky) 3 až 4 krát 2 tbl.( 60 – 80 mg), po zlepšení dávky rýchlo zmenšíme a od tretinovej dávky znižujeme pomaly
c.Hydrocortison i.m., alebo i.v. 200 mg pri hrozivých stavoch, príp. opakovane
d.Becotide, Auxizone – inhalačne, lok. účinok na DC, bez celkových vedľajších účinkov
6.iné : ľahké sedatíva, kyslík, kalcium, antihistaminiká – malý význam
2.5.3. Farmakoterapia:
Frekvencia a množstvo podávaných liekov sa riadi podľa závažnosti ochorenia (intermitentná, perzistujúca). Dôležité je rozlíšenie medikamentov na lieky úľavové (rýchlo pôsobiace) a udržovacie (protizápalové).
2.5.3.1. Udržovacie:
A. Nesteroidné
• Antihistaminiká
Tieto lieky bránia účinku histamínu, látky, ktorá hrá významnú rolu pri alergickej reakcii. Užívajú sa perorálne a preferujeme antihistaminiká 2. generácie, ktoré majú minimálne sedatívne účinky.
cetirizin
loratadin
• Imunoprofylaktiká
Pôsobí ako stabilizátory žírnych buniek a zabráni tak uvolneniu zápalových mediátorov. Podávajú sa inhalačne a dlhodobo.
kromoglykát: Cromobene inh. sol., Cromolyn inh. cap.
nedokromil sodný: Tilade aer. dos
antihistaminikum a imunoprofilaktikum : Ketotifen
• Teofylíny retardované
Sú používané už cez tricať rokov s dobrými výsledkami. Je nutné sledovať ich hladinu v krvi. Z nežiadúcich účinkov sa môžu objaviť bolesti hlavy, zvýšenie srdcovej akcie a zažívacie problémy.
Teophylin: Teotard cps. ret.,
Spophyllin retard 100, 250 mg tbl.
Aminophylin: Syntophyllin
• β2 mimetiká s predĺženým účinkom
Tieto lieky patria do skupiny bronchodilatancií. Rozširujú priesvit priedušiek relaxáciou hladkých svalov v ich stene. K ich nežiaducim účinkom patrí nepokoj, poruchy spánku, bolesti hlavy, zrýchlenie tepu. Nie sú vhodné k zvládaniu akútneho záchvatu.
• Inhalačné
formoterol
salmeterol: Serevent aer.dos
Perorální:
klenbuterol: Spiropent tbl., sir.
prokaterol: Lontermin tbl.
• Antileukotriény
Tieto lieky blokujú leukotriény, látky produkované pri zápale. Obmedzujú tak bronchokonstrikciu a edém sliznice. Podávajú se perorálne a sú určené predovšetkým k liečbe perzistujúcej astmy.
zafirlukast
montelukast
B. Steroidné - Kortikoidy majú účinok protizápalový. Najviac sú využívané inhalačné formy, ktoré môžu pôsobiť priamo v mieste zápalu, takmer sa nedostávajú do systémového obehu a minimalizujú sa tak ich celkové nežiaduce účinky (poruchy koagulácie a metabolizmu glukózy, proteínov a tukov, osteoporóza, hypertenzia, prejavy gastroduodenál-neho vredu atd.). Miestne sa môže objaviť kandidová infekcia na sliznici hrtanu a úst, chrapot a podráždenie horných ciest dýchacích. Boli zaznamenané i poruchy rastu u detí po dlhodobej terapii veľkými dávkami inhalačných kortikosteroidov. Aj tieto vedľajšie účinky možno minimalizovať používaním aplikátorov s nástavcom a vyplachovaním úst po inhalácii. Pokiaľ pred podaním steroidov aplikujeme β2 mimetika dôjde k bronchodilatácii a zvýšime tak efektivitu dávky kortikoidov. Dávky sa pohybujú kolo 0,2 až 2 mg denne.
• Glukokortikoidy inhalačné
beklometazon: Becloforte inhaler inh.
budesonid: Pulmicort Turbuhaler plv. inh.
flutikazon: Flixotide 100 plv. inh.
flunisolid: Bronilide aer. dos
• Glukokortikoidy systémové
Tieto látky sú rezervované pre veľmi ťažké astmy a ako záchranná dávka pri záchvate.
prednizon
prednizolon
metylprednizolon
hydrokortizon
2.5.3.2. Úľavové:
• β2 sympatikomimetika s krátkodobým účinkom
Prinášajú okamžitú úľavu bronchodilatáciou postihnutých priedušiek. Majú taktiež antialergické účinky. Ako nežiaduce prejavy sa môžu vyskytnúť tras, palpitácia, tachykardia, periférna vazodilatácia.
• Inhalačné/perorálne
fenoterol: Berotec 0,1 % inh. sol.
salbutamol: Ventodisk 200 inh. plv., Ventolin inhaler aer. dos.
terbutalin: Bricanyl inj., tbl.
• Anticholinergiká
Pôsobia ako bronchodilatanciá.
Ipratropium bromid: Atrovent aer. dos., inh. sol.
kombinovaná forma s β2 mimetikem fenoterolem: Berodual aer. dos.,
inh. Liq
• Systémové glukokortikoidy (tzv. záchranná dávka)
Podávajú sa perorálne alebo parenterálne. Neprerušujeme liečbu!
• Krátko účinné teophylíny
minophylin: podává sa perorálne a v injekčnej forme pri akutnych stavoch
3. Glukokortikoidy
3.1. Charakteristika
Nadobličky predstavujú v podstate dve samostatné endokrinné žľazy – dreň (produkuje katecholamíny) a kôra (produkujúca 3 typy steroidných hormónov, t.j. gluko-, mineralokortikoidy a pohlavné hormóny).Tvorbu glukokortikoidov a pohlavných hormónov stimuluje ACTH. Terapeuticky sa glukokortikoidy používajú k substitučnej terapii.
Glukokortikoidy podobne ako steroidné hormóny obsadzujú CPM receptory v cielových buniek a nimi prenikajú do jadra, kde kontrolujú syntézu bielkovín. Ich hlavným účinkom je prednostné energetické využitie bielkovín a tukov a prežitie záťažovej situácie.
Glukokortikoidy taktiež znižujú aktivitu fosfolipázy A2 v hypotalame a zúčastňujú sa tak na regulácii horúčky aj fyziologicky v ľudskom organizme. Glukokortikoidy ako liečivá sa môžu preto používať aj na znižovanie telesnej teploty v extrémnych prípadoch ak nezaberajú analgetiká antipyretiká, ale samozrejme pod prísnym lekárskym dozorom a zo zvlášť individuálnym dávkovaním. Preto sa môžu používať u chorôb s ťažkým priebehom ako sú Crohnová choroba, ulcerózna kolitída, ťažké formy hepatitídy, infekčná mononukleóza, systémový lupus erytematosus, kde nestačia klasické analgetiká antipyretiká na potlačenie symptómov horúčky.
3.2 Hlavné účinky:
1. na intermediárny metabolizmus – katabolický a anbolický
2. účinky na presun niektorých iónov a vody
• bránia vstupu vody do buniek, čím pomáhajú udržiavať objem ECT.
• podľa typu použitej látky majú glukokortikoidy rôzny mineralokortikoidný účinok
• zvýšenie retencie sodíka a sekundárne aj vody
3. účinky na mezenchýmové tkanivo (protizápalové, antialergické a imunosupresívne) – znižujú reaktivitu mezenchýmu bez ohľadu na typ stimulujúceho podnetu. Tento účinok má bohaté terapeutické využitie avšak môže mať aj kritické následky dané znížením odolnosti organizmu voči infekcii a spomalením hojenia rán.
4. hematologické účinky – znižujú počet cirkulujúcich lymfocytov a eozinofilov a zvyšujú absolútny počet neutrofilov
5. ďaľšie účinky – zosilňujú presorické účinky katecholamínov, znižujú svalovú výkonnosť, spomaľujú tvorbu kosti a antagonizujú účinky vitamínu D. Často vedú k psychickým zmenám.
Majú protizápalové, protiedémové a imunosupresívne účinky. Prechádzajú do materského mlieka
3.3. Nežiadúce účinky:
- Hyperkortikalizmus – Cashingov syn.
- Hypokalemická alkalóza s retenciou Na a vody + vzostup TK
- Aktivácia latentných infekčných procesov, spomalenie hojenia rán
- Excerbácia a perforácia gastroduodenálneho vredu v dôsledku zvýšenej sekrécie HCL
- Psychické zmeny – od eufórie až po depresiu
- Inhibícia funkcie hypofýzy a nadobličiek
- Vo vyšších dávkach suspektné teratogény
- Môže sa vyskytovať hypertenzia, glykozúria, svalová slabosť, zvýšenie vnútroočného tlaku, vznik trombov a osteoporóza a z toho vyplývajúce kontraindikácie:
• absolútne – psychózy, vredová choroba, DM, glaukóm, HSV na rohovke
• relatívne – hypertenzia, gravidita, renálna insuficiencia, aktívne TBC
Poznámka: Podávanie by malo byť krátkodobé vzhľadom na nežiaduce účinky
Zákaz použitia: Vredové ochorenie, osteoporóza.
Kortikoidy tiež značne zaťažujú organizmus tehotnej ženy svojimi nežiaducimi účinkami:
- majú katabolické účinky, predovšetkým glukoneogénnu aktivitu (možnost ľahšieho vzniku gestačného diabetu)
- objavuje sa riziko vzniku osteoporózy alebo zlomenín. Možnosť svalovej slabosti (myopatie)
- dochádza k potlačeniu imunity vedúce k vyššej náchylnosti k infekčným ochoreniam
- možnost vzniku peptických ulcerácií (žalúdočné vredy)
- zadržujú sodík v tele matky (zadržuje sa aj voda a tak rastie riziko hypertenzie u tehotnej), riziko vzniku edémov, súčasně zvyšujú vylučovanie draslíka z tela.
- náhlym prerušením dávok externých kortikoidov (po ich dlhodobom podávaní) môže dôjsť k nebezpečnému prejavu nedostatočnosti tvorby vlastných kortikoidov v kôre nadobličiek (dochádza k atrofii kôry nadobličiek).
3.4. Terapeutické využitie:
- hlavné použitie: autoimunitné ochorenia, alergie, zápaly, edémy a pod.
- hypofunkcia kôry nadobličiek
- potláčanie sekrécie ACTH
- liečba neendokrinných chorôb – využíva sa antialergické, imunosupresívne, protizápalové a protinádorové účinky. Ide o liečbu stavov, ktoré ohrozujú život pacienta svojou prudkosťou, deštrukciou tkanív a orgánov a stavov nezvládnuteľných inými prostriedkami
Glukortikoidy sa majú podávať ráno, prípadne podvečer. Nemali by sa podávať večer, kedy je supresívny vplyv na systém hypotalamus - hypofýza - kôra nadobličiek najvyšší.
3.4.1. Inhalačná liečba má niekoľko spôsobov aplikácie:
1/ Aplikácia pomocou aerosólového dávkovača (MDI = me-tered-dose inhaler)
2/ Použití nadstavcov („spacerov“): sú vhodné pre malé deti, nespolupracujúcich pacientov a v spojení s maskou napríklad pri akútnom ataku. Nie je nutná koordinácia dýchania pri aplikácii.
3/ Aplikácia liekov v prášku (DPI = dry powder inhaler, turbuhaler, spinhaler, diskhaler)
4/ Autohaler je zariadenie, ktoré uvoľňuje dávku hneď po vdychu, čím uľahčuje obsluhu a efektivitu.
5/ Inhalácia klasickým inhalátorom s rozprašovačom veľmi nepraktické pre neprenosnosť prístroja a zložitú obsluhu.
Správna aplikácie klasického dávkovaného aerosolu: Chorý najprv vydychne a na začiatku hlbokého nádychu stiskom uvoľní príslušnú dávku lieku, čím sa dosiahne až do periférie pľúc. Potom pacient musí zadržať dych aspoň na 10 sekúnd, aby sa látka dobre vstrebala.
3.4.2. Stupňovitá liečba astmy bronchiale
Je doporučená schéma, ktorá sa riadi závažnosťou astmy, aby nedochádzalo k neúčinnej alebo naopak nadbytočnej medikácii.
Intermitentná astma
– vyžaduje len aplikovanie krátko pôsobiacich β2 - sympatikomimetík pri ťažkostiach
Perzistujúca astma
Ľahká
– Protizápalová inhalačná liečba (glukokortikoidy, imunoprofylaktiká), aplikovanie krátko pôsobiacich β2 - sympatikomimetík pri ťažkostiach
Stredne ťažké
– Trvalá inhalačná protizápalová liečba, dlhodobo účinné bronchodilatačné látky (β2 -sympatikomimetiká, retardované teofylíny), aplikovanie krátko pôsobiacich β2 - sympatikomimetík pri ťažkostiach
Ťažké
– Trvalá inhalačná protizápalová liečba (inhalačné i systémové kortikoidy), dlhodobo účinné látky bronchodilatačné (β2 - sympatikomimetiká, retardované teofylíny), aplikovanie krátko pôsobiacich β2 - sympatikomimetík pri ťažkostiach
Odborná zdravotnícka starostlivosť:
• Zaistiť hydratáciu vo forme infúzií s pridaním teofilínu do 1,5 g za deň alebo hydrokortizónu do 1,5 g za deň
• Podať rýchlo pôsobiace β2 – sympatikomimetiká (ev. kombinované s anticholínergikami) ako dózovaný aerosól po 10 minútach
• Kontinuálna inhalácia
• Subkutánne aplikovaný adrenalín (1:1000) 0,3 ml a terbutalin 0,2 – 0,5 mg pokiaľ nezabrala inhalačná terapia
• Zaistiť prívod kyslíka nosnou sondou (2 – 4 l/min. v koncentrácii 40% až 60%)
• Súčasne monitorujeme krvné plyny a saturáciu kyslíkom
• Pri ťažkých stavoch je indikovaná umelá ventilácia
3.4.3. Nefarmakologická liečba
I. Režimové opatrenia:
Pokiaľ môžeme, eliminujeme alebo obmedzíme v živote astmatika provokujúce faktory. Zachovávanie pravideľnej životosprávy!
II. Špecifická imunoterapia (hyposenzibilizácia)
Princípom je podávanie alergénu vo zvyšujúcej sa dávke per os, parenterálne alebo vo forme nosných kvapiek. Vhodná je u alergickej astmy IgE typu, kde dokážeme antigén ako vyvolávajúci faktor (plesne, roztoče, peľ). Veľmi dôležitá je spolupráca pacienta, pretože liečba musí byť dlhodobá a celoročná.
III. Fyzioterapia
Dôležitá časť liečby, ktorá pacientovi pomáha ako pri zlepšení fyzického tak psychického stavu. Polohovacie a dychové cvičenia pomáhajú zlepšiť toaletu dýchacích ciest a kondičné cvičenie zachováva výkonnosť a sebestačnosť.
IV. Speleoterapia
Pobyty v jaskyniach sú výhodné pre klímy so stálou teplotou, vysokou vlhkosťou a absenciou alergénov.
V. Akupunktúra
Účinnosť tejto metódy je veľmi individuálna, a preto nie je vhodné ju nadhodnocovať ani podhodnocovať. Pacienti by v žiadnom prípade nemali vynechávať medikáciu, pokiaľ ju užívajú.
VI. Jóga
Správne vedená jóga pomáha k nácviku relaxácie a dychových cvičení.
VII. Psychoterapeutické metódy
Potiaže nemalej skupiny hlavne chronických asmatikov pôsobia na psychický stav a ovplyvňujú prístup k chorobe. Tento aspekt sa preto nemá nikdy zanedbávať.
VIII. Chirurgická intervencia
Patrí k nim ojedinelé zásahy na vegetatívnom nervstve.
3.5. Farmakologické prípravky
Hlavný prirodzený glukokortikoid je hydrokortison ( kortisol). Preparáty obsahujúce cortison sú vyrábané jednak ako inhalačné spreje, alebo vo forme tabliet (existujú aj masti). Sú ponúkané väčšinou až v pokročilom štádiu. Brzdia zápal a zabraňujú návyku na ß2-sympathomimetikum.
3.5.1. Príklady niektorých liekov
3.5.1.1. Hydrocortison (Léčiva)
- (hydrocortisoni acetas)
Dermálna masť
Držiteľ rozhodnutia o registrácii:
Léčiva a. s., Praha, Česká republika
Zloženie:
Liečivo: hydrocortisoni acetas (octan hydrokortizónu) 100 mg v 10 g masti
Pomocné látky (masťový základ): paraffinum liquidum (tekutý parafín), paraffinum solidum (tvrdý parafín), alcoholum cetylstearylicum (acetylalkohol a steraylalkohol), acidum stearicum (kyselina stearová), cera alba (biely vosk), monoglycerida saturata longa (monoglyceridy nasýtených vyšších mastných kyselín), alcoholes (C12 - C18) oxyethylenati (etoxylované alkoholy C12 - C18), propylenglycolum (propylénglykol), trolaminum (trolamín), methylparabenum (metylparabén), propylparabenum (propylparabén), aqua purificata (čistená voda)
Farmakoterapetická skupina:
Dermatologikum s obsahom kortikoidného hormónu
Charakteristika:
Hydrokortizón je protizápalová látka zo skupiny kortikosteroidných hormónov. Pri miestnom použití spôsobuje ústup zápalu kože, tlmí alergické prejavy, svrbenie a sčervenenie kože.
Indikácie:
Masť sa používa na miestne zápalové a alergické kožné ochorenia neinfekčného pôvodu, napr. pri ekzémoch, pri podráždení kože kozmetickými a čistiacimi prostriedkami, pri uštipnutí hmyzom, malých popáleninách 1. a 2. stupňa, pri psoriáze, kožných zápaloch po opaľovaní, ožiarení a pod.
Kontraindikácie:
Masť sa nemá používať pri precitlivenosti na hydrokortizón, parabény, propylénglykol a trolamín. Ďalej sa nepoužíva pri plesňových a iných infekčných ochoreniach, na otvorené rany, do oka a v mieste očkovania.
U malých detí sa dá použiť len pod dozorom odborného lekára.
V ťarchavosti a počas dojčenia sa poraďte so svojím lekárom.
Nežiaduce účinky:
Nežiaduce účinky sú po hydrokortizónovej masti úplne výnimočné, ojedinelá je precitlivenosť na jednotlivé zložky lieku. Dlhodobé používanie masti na tvári môže vyvolať stenčenie a začervenanie kože, ekzém, rozšírenie povrchových ciev a akné.
V prípade výskytu týchto nežiaducich účinkov alebo iných nezvyčajných reakcií sa obráťte na lekára.
Interakcie:
Masť Hydrocortison Léčiva môže, ak sa používa súčasne, znížiť účinnosť antibiotických zásypov a mastí. Bez súhlasu lekára preto nepoužívajte na vaše ochorenie súčasne s týmto prípravkom žiadne voľnopredajné prípravky na miestne použitie.
Ak vám ďalší lekár bude predpisovať nejaký iný liek, informujte ho, že už používate masť Hydrocortison Léčiva.
Dávkovanie a spôsob podávania:
Hydrokortizónová masť sa vtiera do postihnutého miesta v malom množstve 1 - 2 x denne, aplikácia na tvár nemá presiahnuť 10 dní.
Ak počas týždňa liečby ťažkostí neustúpia, poraďte sa s lekárom.
Upozornenie:
Liek nesmie prísť do styku s očnými spojovkami a nie je možné ošetrovať s ním prsné bradavky dojčiacich matiek.
Ak dieťa náhodne požije masť, môže dôjsť k nevoľnosti a dáveniu. Je vhodné dávenie vyvolať alebo ho podporiť a vyhľadať lekára.
Varovanie:
Liek sa nesmie používať po uplynutí času použiteľnosti vyznačeného na obale.
Balenie:
10 g masti
Uchovávanie:
V suchu, pri teplote 10 - 25°C.
Uchovávajte mimo dosahu detí!
3.5.1.2. Metylprednisolon
Mechanizmus účinku: spočíva v ich interakcii so špecifickými cytoplazmatickými receptormi, ktoré následne prenikajú do bunkového jadra a tu ovplyvňujú chromatín DNA tak, že sa začnú prepisovať mRNA, ktoré spôsobujú vznik proteínov s rôznou biologickou aktivitou. Lipokortín je jedným z týchto proteínov a tento inhibuje PLA2 v hypotalame, ale aj inde v tele. Takto dochádza k zníženiu telesnej teploty, ale aj k ostatným farmakologickým účinkom spojeným s inhibíciou tvorby prostaglandínov a leukotriénov.
Farmakokinetika: metylprednisolon sa absorbuje z proximálnych a distálnych častí tenkého čreva. V plazme sa viaže na albumín a transkortín. Podlieha metabolizmu v pečeni a to hydroxylácii a následnej konjugácii s glukuronátom a sulfátom, pričom vzniknuté konjugáty sa vylučujú močom.
Nežiaduce účinky: retencia Na+, zníženie plazmatickej hladiny draslíka, hypertenzia, retencia tekutín, myopatia, šľachové ruptúry, gastroduodenálne vredy, pankreatitída, zvýšenie hladín transamináz, a alkalickej fosfatázy, zníženie hojenia rán, petechie, atrofia kože, oportúnne mykotické ochorenia, zvýšený katabolizmus, zvýšený intrakraniálny tlak, kŕče, poruchy spánku, nervozita, nepravidelná menštruácia, supresia osi hypofýza-nadobličky, zníženie glycidovej tolerancie, latentný diabetes, zvýšenie vnútroočného tlaku, exoftalmus
Interakcie: cyklosporín znižuje s metylprednisolonom výkonnosť imunitného systému a kŕče, rifampycin, fenobarbital, fenytoín znižujú plazmatické hladiny metylprednisolonu indukciou metabolizmu a naopak azolové antimykotiká a makrolidové antibiotiká znižujú jeho metabolizmus, ASA zvyšuje možnosť krvácavých stavov, účinok antikoakulancii sa nedá predpokladať, a vakcinácia kvôli zníženému výkonu imunitného systému nemá zmysel
Dávkovanie: je prísne individuálne
PREDNISOLON
3.5.1.3. Symbicort (Symbicort® Turbuhaler® 200/6)
Balenie: inh plv 120 dav (dávkovač Turbuhaler)
Skupina: antiastmatikum, bronchodilatans + glukokortikoid
Účinná látka: budesonid a formoterol fumarát; (budesonid 160 μg a formoterol fumarát dihydrát 4,5 μg v 1 inhalaci)
Pomocné látky: laktóza
Indikácie: pravideľná liečba pacientov s bronchiálnou astmou, u ktorých je vhodné použiť kombinovanú liečbu (inhalačný glukokortikoid a dlhodobo pôsobiaci beta2-sympatomimetikum), t.j. pacienti, ktořý nie sú adekvátne kontrolovaní inhalačnými glukokortikoidmi a krátkodobo pôsobiacimi beta2-sympatomimetikami podávanými “podľa potreby” a pacienti už kontrolovaní kombináciou inhalačného glukokortikoidu a dlhodobo pôsobiaceho beta2-sympatomimetika.
Kontraindikácie: precitlivenosť na zložky prípravku. Nepodáva sa deťom do 12 rokov. V tehotenstve a pri kojení sa podáva len v zvlášť odôvodnených prípadoch.
Nežiaduce účinky: nežiaduce účinky odpovedajúce podaní budesonidu alebo formoterolu samostatně: bolesť hlavy, palpitácie, tras, kandidové infekcie nosohltanu, podráždenie v krku, kašel, chrapot, tachykardie, svalové kŕče, agitovanosť, nekľud, nervozita, nauzea, závraty, poruchy spánku aj.
Interakcie: Ketokonazol zvyšuje plazmatickú koncentráciu súčasne podávaného budesonidu, beta-blokátory môžu čiastočne alebo úpln antagonizovat účinok formoterolu. Symbicort Turbuhaler by tedy nemal byť podávaný súčastne s betablokátormi (vrátane očných kvapiek), pokiaľ k tomu nie sú vážne dôvody. Súčasná liečba chinidínom, disopyramidom, prokainamidom, fenothiazínmi, antihistaminikami (terfenadin), inhibítormi monoamino-oxidázy a tricyklickými antidepresívami môže predlžovať interval QTC, a tak zvyšovať riziko komorových arytmií. Levodopa, L-thyroxin, oxytocin a alkohol môžu mať negatívny vplyv na toleranciu srdca k beta2-sympatomimetikám. Súčasná liečba inhibítormi monoamino-oxidázy vrátane látok s podobnými vlastnosťami, ako je furazolidon a prokarbazin, môžu vyvolať hypertenznú reakciu. Existuje zvýšené riziko arytmií u pacientov, ktorým je súčasne podávaná anestézia halogenovanými uhľovodíkami. Súčasná liečba inými beta2-sympatomimetikami môže mať aditívny účinok. Hypokaliémia môže zvyšovať dispozíciu k arytmiám u pacientov, ktorí sú liečení digitalisovými glykosidami.
Dávkovanie: Symbicort Turbuhaler nie je určený pre zahajovaciu liečbu astma bronchiale. Dávkovanie je prísne individuálne a dávka prípravku by mala byť titrovaná na najnižšiu dávku, pri ktorej je zachovaná účinná kontrola symptómov ochorenia. Deti od 12 rokov a dospelí: 1 – 2 inhalácie 2 x denne.
4. Záver
Astma bronchiale je chronický zápal priedušiek charakterizovaný v záchvatoch vystupňovanou reverzibilnou bronchokonstrikciou s dyspnoe expiračného typu. V horšom prípade prichádza astmatický záchvat, hypoxia, hypokapnia a respiračná alkalóza. Astmatický záchvat môže skončiť aj smrťou. Astma môže vzniknúť pri nadmernej reaktivite na rôzne stimuly (napr. alergény) T-lymfocyty po kontakte s alergénom produkujú cytokíny, ktoré vyvolajú produkciu IgE B-lymfocytmi. IgE senzibilizuje aj mastocyty v DC. Po reexpozícii alergénu mastocyty uvoľňujú pripravené mediátory a vyvolajú symptómy astmy. Dochádza k zmenám v stene DC. Opakovaný kontakt s alergénom vyvolá imunitnú reakciu charakterizovanú precitlivenosťou – včasný typ (ana-fylaktická reakcia). Vzniká tým obštrukcia priedušiek – bronchospasmus a neskôr sa môže vyvinúť stav miernej ale trvalej obštrukcie pľúc. Jedným z faktorov vzniku astmy je aj geneticky podmienená precitlivelosť včasného typu na alergén - ATOPIA.
Astmu klasifikujeme podľa záchvatovosti na intermitentnú, ľahkú perzistujúcu, stredne ťažkú perzistujúcu a ťažkú perzistujúcu astmu. Tiež ju môžeme rozdeliť na alergickú (extrinsic) astmu a nealergickú (intrinsic) astmu.
Látky účinné pri terapii sú Bronchodilatanciá, Antihistaminiká - II. antagonisti H1 receptorov, Antihistaminiká - I. generácia, Glukokortikoidy - pre systémové pôsobenie a Imunosupresíva.
Terapia zahŕňa medzizáchvatové obdobie, kedy je účinné odstránenie alergénu (pri monova-lentných alergiách), ďalej hyposenzibilizáciu (ubikvitárne alergény, 2-3 roky) a prevenciu astmatických záchvatov (imunopreventíva, zábrana anafylaktickej reakcii) a nakoniec aj symptomatickú liečbu (bronchdilatanciá, ATB, mukolytiká, expektoranciá, kortikoseroidy a iné). V rámci farmakoterapie sa frekvencia a množstvo podávaných liekov sa riadi podľa závažnosti ochorenia (intermitentná, perzistujúca). Dôležité je rozlíšenie medikamentov na lieky úľavové (rýchlo pôsobiace) a udržovacie (protizápalové). Medzi udržovacie steroidné prípravky patria aj kortikoidy. Majú protizápalový účinok priamo v mieste zápalu, takmer sa nedostávajú do systémového obehu a minimalizujú sa tak ich celkové nežiaduce účinky. Pokiaľ pred podaním steroidov aplikujeme β2 mimetiká dôjde k bronchodilatácii a zvýšime tak efektivitu dávky kortikoidov. Dávky sa pohybujú kolo 0,2 až 2 mg denne. Patria sem aj inhalačné glukokortikoidy. Úľavové sú systémové glukokortikoidy (tzv. záchranná dávka)
Podávajú sa perorálne alebo parenterálne pričom neprerušujeme prebiehajúcu liečbu!
Aplikované glukokortikoidy podobne ako steroidné hormóny obsadzujú CPM receptory v cielových buniek a nimi prenikajú do jadra, kde kontrolujú syntézu bielkovín. Ich hlavným účinkom je prednostné energetické využitie bielkovín a tukov a prežitie záťažovej situácie. Glukokortikoidy taktiež znižujú aktivitu fosfolipázy A2 v hypotalame a zúčastňujú sa tak na regulácii horúčky. Ako liečivá sa môžu preto používať aj na znižovanie telesnej teploty v extrémnych prípadoch ak nezaberajú analgetiká antipyretiká. Napríklad u chorôb s ťažkým priebehom ako sú Crohnová choroba, ulcerózna kolitída, ťažké formy hepatitídy, infekčná mononukleóza, systémový lupus erytematosus.
Hlavné účinky sú na intermediárny metabolizmus, účinky na presun niektorých iónov a vody, účinky na mezenchýmové tkanivo (protizápalové, antialergické a imunosupresívne), hematologické účinky a ďaľšie účinky (napr. zosilňujú presorické účinky katecholamínov). Často vedú k psychickým zmenám. Majú protizápalové, protiedémové a imunosupresívne účinky a prechádzajú do materského mlieka.
Nežiadúce účinky sú hyperkortikalizmus – Cashingov syn., hypokalemická alkalóza s retenciou Na a vody + vzostup TK,a ktivácia latentných infekčných procesov, spomalenie hojenia rán, excerbácia a perforácia gastroduodenálneho vredu v dôsledku zvýšenej sekrécie HCL, psychické zmeny – od eufórie až po depresiu, inhibícia funkcie hypofýzy a nadobličiek, vo vyšších dávkach suspektné teratogény, môže sa vyskytovať hypertenzia, glykozúria, svalová slabosť, zvýšenie vnútroočného tlaku, vznik trombov a osteoporóza a z toho vyplývajúce kontraindikácie, buď absolútne – psychózy, vredová choroba, DM, glaukóm, HSV na rohovke alebo relatívne – hypertenzia, gravidita, renálna insuficiencia, aktívne TBC. Podávanie by malo byť vzhľadom na nežiaduce účinky krátkodobé. Nemali by sa vôbec podávať pri vredovej chorobe a osteoporóze.
Terapeutické využitie glukokortikoidov je hlavne pri autoimunitných ochoreniach, alergiách, zápaloch, edémoch a pod. Ďalej pri hypofunkcii kôry nadobličiek, potláčaní sekrécie ACTH, liečbe neendokrinných chorôb – využívajú sa antialergické, imunosupresívne, protizápalové a protinádorové účinky. Ide o liečbu stavov, ktoré ohrozujú život pacienta svojou prudkosťou, deštrukciou tkanív a orgánov a stavov nezvládnuteľných inými prostriedkami
Glukortikoidy sa majú podávať ráno, prípadne podvečer. Nemali by sa podávať večer, kedy je supresívny vplyv na systém hypotalamus - hypofýza - kôra nadobličiek najvyšší.
Hlavný prirodzený glukokortikoid je hydrokortison ( kortisol). Preparáty obsahujúce cortison sú vyrábané jednak ako inhalačné spreje, alebo vo forme tabliet (existujú aj masti). Sú ponúkané väčšinou až v pokročilom štádiu. Brzdia zápal a zabraňujú návyku na ß2-sympathomimetikum.
V rámci terapie je doporučená schéma, ktorá sa riadi závažnosťou astmy, aby nedochádzalo k neúčinnej alebo naopak nadbytočnej medikácii. Na druhej strane existuje okrem odbornej zdravotníckej starostlivosti aj nefarmakologická liečba.
Nieje dôvod brať ochorenie ako životnú prehru i niektoré známe osobnosti trpeli alebo trpia astmou. Pre inšpiráciu uvádzame niektorých:
- Ludwig van Beethoven, skladateľ
- Leonard Bernstein, dirigent
- Che Guevara, juhoamerický revolucionár
- Samuel Johnson, básnik, kritik a spisovateľ z 18. storočia
- Peter Veľký, ruský cár z 18. storočia
- William Tecumseh Sherman, generál z americkej občianskej vojny
- Elizabeth Taylorová, herečka
- Charles Dickens, spisovateľ
- John F. Kennedy, prezident Spojených štátov
- Marcel Proust, francúzský spisovateľ
- John Locke, politik a filozof 17. stor.
- Tomáš Dvořák, majster sveta v desaťboji
