Diftéria

Pôvodca:
Corynebacterium diphtheriae je grampozitívna až gramlabilná kyjovito zdurená nepohyblivá palička. Rastie za aeróbnych až fakultatívne anaeróbnych podmienok. Rozlišujeme typy gravis, mitis a intermedius. Tieto názvy však nevyjadrujú závažnosť ochorenia nimi spôsobenými. Klinické príznaky záškrtu sú vyvolané toxínom, ktorého produkcia je vyvolaná infekciou kmeňa Corynebacterium diphtheriae corynebacteriofágom nesúcim príslušnú genetickú informáciu. Jednotlivé kmene sa môžu v produkcii toxínu zásadne líšiť, prípadne prenosom na imúnnu populáciu môžu stratiť schopnosť produkovať toxín. Jedná sa o pomerne odolné mikroorganizmy, sú schopné v hliene či sekréte prežívať aj niekoľko týždňov.

Zdroj:
Chorý človek už koncom inkubačnej doby a počas celého obdobia choroby, nosič v rekonvalescencii a zdravý nosič toxigenného kmeňa.

Cesta prenosu:
Priamym kontaktom s pacientom alebo nosičom, kvapôčkovou infekciou; nepriamo pomocou kontaminovaných predmetov dennej potreby a bielizne.

Inkubačná doba:
Zvyčajne 2-5 dní najviac však 7 dní.

Obdobie nákazlivosti:
Od konca inkubačnej doby, po celú dobu ochorenia, obyčajne 14 dní, zriedka dlhšie než 1. mesiac. V minulosti neboli vzácnosťou rekonvalescenti vylučujúci Corynebacterium diphtheriae dlhšie než 6.mesiacov.
Výskyt:
Na Slovensku i vo väčšine štátov Európy došlo k ukončeniu zostupného trendu výskytu záškrtu koncom sedemdesiatych rokov. Od tej doby sa vyskytuje len sporadicky. Endemicky sa vyskytoval záškrt v minulých rokoch v tropických krajinách, kde prevažovala kožná forma. Súčasný imunizačný program WHO túto situáciu čiastočne zmenil.
Po roku 1991 prebieha veľká epidémia záškrtu v krajinách bývalého Sovietskeho zväzu (Rusku a Ukrajine), v dôsledku kolapsu očkovacích programov. Prípady ochorení sa rozšírili i do bývalých pobaltských republík a do pohraničných oblastí Poľska. Rozšíreniu záškrtu na Slovensku bráni dobrá kolektívna imunita.
Nedá sa vylúčiť že v budúcnosti nedôjde k sporadickým výskytom tohto ochorenia v určitých etnických či sociálnych skupinách, prichádzajúcich do styku s imigrantmi z oblastí vysokého výskytu. Nedá sa tiež vylúčiť zhoršenie preočkovanosti detí týchto skupín s následnou možnosťou zavlečenia infekcie.

Vnímavosť:
Transplacentárne protilátky získané od imúnnych matiek chránia dieťa v prvých 4-6 mesiacoch. Aj dojčenie má za týchto okolností lokálny protektívny účinok. Už prvé dve dávky základného očkovania poskytujú dostatočnú (ale krátkodobú) imunitu. U nás používaná očkovacia schéma zaisťuje u zdravých, normálne vyvinutých detí protektívne hladiny protilátok. Osoby narodené po roku 1946 a predovšetkým po roku 1958 majú vo vysokom percente (82 a 97 %) dostatočné hladiny protilátok.

Klinický obraz:
Diftéria akútne ochorenie tonzíl, faryngu, laryngu, nosnej sliznice a ojedinele kože, ostatných mukóznych tkanív, spojiviek či genitálií. Charakteristické lézie typu belavých pablán obklopené zápalovým lemom, ktoré po odstránení zanechávajú krvácajúcu spodinu, prechádzajúcu na mäkké a niekedy i tvrdé podnebie, sú v súčasnosti vzácne. Pre ochorenie je typický sladkastý zápach z úst.
Najzávažnejšou formou je diftéria laryngu - croup, pri ktorej dochádza až k anoxii a často i smrti.
V súčasnosti prebieha toto ochorenie najčastejšie pod obrazom tonzilitídy či faryngitídy, niekedy sprevádzané zväčšením cervikálnych lymfatických uzlín, u tažších prípadov sú sprevádzané opuchom v krčnej oblasti. Belavá pablana prechádzejúca aj na mäkké podnebie v spojení s tonzilitídou, faryngitídou a cervikálnou lymfadenopatiou by mala viesť k podozreniu, že ide o záškrt. Teplota sa väčšinou pohybuje okolo 38 oC. V diferenciálnej diagnostike je potrebné odlíšiť od záškrtu streptokokovú tonzilitídu, bakteriálnu a vírusovú faryngitídu, infekčnú mononukleózu, kandidózu a ústnu lokalizáciu syfilisu.
Ľahšie kožné formy záškrtu pripomínajú impetigo, u typických dochádza k léziam pokrytým sivo-bielou membránou, po odstránení ktorej sa objaví hlboký, ostro ohraničený kožní defekt.
Komplikácie:
Neskoré následky pôsobenia toxínu zahŕňajú poškodenie kraniálnych a periférnych, motorických i senzitívnych nervov, myokarditídu a poškodenie obličiek. Môžu sa objaviť po 2-6 týždňoch, najmä u neskoro diagnostikovaných či nesprávne liečených prípadov.
Záškrt mal v minulosti viac ako 50 % mortalitu, ktorá po zavedení liečby antitoxickým zvieracím globulínom klesla na cca 10 % . Súčasná liečba antibiotikami síce skrátila dobu liečenia a nosičstvo v rekonvalescencii, ale úmrtnosť v podstate neovplyvnila. K úmrtiam dochádzalo často u dospelých, neskoro diagnostikovaných, osôb, liečených spočiatku len antibiotikami.

Diagnostika:
Diagnostika sa opiera o kultivačné vyšetrenie výteru z tonzíl alebo iných postihnutých miest, vždy pred začatím antibiotickej liečby. Ak nie je možné ihneď dopraviť tampón do laboratória, je potrebné ho uložiť do druhého dňa v chladničke, než sa pokúšať ďalší deň o odobratie vzorky u liečeného pacienta. Corynebacterium diphtheriae je pomerne rezistentné na vonkajšie podmienky s výnimkou priameho slnečného žiarenia. Kultivácia patrí medzi štandardné vyšetrenia, mikroskopia má len pomocnú a orientačnú hodnotu, sérologický dôkaz sa nevykonáva pre skreslenie výsledku po podaní hyperimúnneho séra. V prípade pozitívnej kultivácie je potrebné urobiť stanovenie toxigenicity kmeňa.

Princípy terapie:
Včasná aplikácia hyperimúnneho globulínu spolu s antibiotickou liečbou. Pri ťažkých (malígnych) prípadoch podávame glukokortikoidy. Pri difterickej laryngitíde je tracheotómia výkon zachraňujúci život.

Preventívne epidemické opatrenia:
Očkujú sa deti od 9. týždňa života trivakcínou Di-Te-Pe troma dávkami v 6 až 10 mesačných intervaloch a štvrtou dávkou v 24 až 36 mesiacoch života. Preočkovanie sa prevádza po dovŕšení 5. roku života. Dospelým starším ako 50 rokov, odchádzajúcim do miest vysokého výskytu možno doporučiť preočkovanie jednou dávkou vakcíny pre dospelých.

Preventívne represívne opatrenia:
povinné hlásenie aj podozrivého prípadu
izolácia chorého na infekčnom oddelení
odber biologického materiálu na laboratórne vyšetrenie
jednorázové mikrobiologické vyšetrenie kontaktov. V prípade pozitivity u zdravého jedinca (nosiča) lekár nariadi domácu izoláciu a zaistí elimináciu pôvodcu infekcie vhodným antibiotikom napr. erytromycinom.
vnímavým (neočkovaným) deťom a dospelým osobám, ktoré boli v kontakte s chorým je potrebné čo najskôr podať profylakticky PNC (počas piatich dní), v prípade precitlivenosti iné vhodné antibiotikum
zvýšený lekársky dohľad v ohnisku nákazy
dospelý, ktorí boli v kontakte s chorým si denne merajú telesnú teplotu a v prípade podozrenia na začínajúcu chorobu ihneď vyhľadajú lekára.