Ťažké kraniocerebrálne traumy vyžadujú v  prednemocničnej starostlivosti prítomnosť lekára vo výjazdovom tíme Zdravotnej záchrannej služby (ďalej ZZS). Dispečer ZZS preberá informáciu od priamych svedkov úrazu a posiela na miesto výjazdovú skupinu v zložení lekár, zdravotnícky záchranár a vodič (pri splnení indikácií na zásah Leteckej záchrannej služby posiela vrtuľník). Poskytne základné informácie o laickej prvej pomoci a v prípade ak sa jedná o dopravnú nehodu spolupracuje s ďalšími zložkami záchranného systému.
Mechanizmus úrazu určí prostredie zásahu ZZS (cestná komunikácia, byt alebo rodinný dom, pracovisko, prírodné prostredie). Prostredím môže byť ktorékoľvek miesto. Pravdepodobnosť je podľa mechanizmu zranenia určená štatistickým spracovaním štúdií: dopravné nehody 35%, zrazený chodci 13%, domáce úrazy 11%, pády z výšky 11%, pracovné úrazy 6%, napadnutie 4%, šport 3%, zbytok je neznáma príčina (8).

6 Algoritmus prednemocničného ošetrenia

Odborná činnosť jednotlivých členov ZZS na mieste úrazu je vedená účinným algoritmom, smerujúcim k stabilizácii pacienta, prevencii a liečbe komplikácií.
Venujeme sa algoritmu štatisticky reprezentatívnej skupiny dopravných nehôd (kolízia dopravných prostriedkov, zrazený chodec, pád motocyklistu a bicyklistu).

6.1 Vyprostenie zraneného
Pri ťažkých KCT je riziko poranenia krčnej chrbtice 10-15%. Preto sa pri tomto kroku kladie dôraz na manuálnu stabilizáciu krčnej chrbtice. V prípade zranenia motocyklistu sa za pomoci dvoch osôb za stáleho ťahu v smere priebehu krčnej chrbtice sníme prilba a nasadí fixačný golier. Golier u pacienta zostáva do vylúčenia poranenia krčnej chrbtice (8).

Úloha lekára: Spolupráca pri nasadení goliera, uvoľnenie dýchacích ciest (ďalej DC) Esmarchovým hmatom, podpora hlavy pri vyprostení, vedenie kardiopulmocerebrálnej resuscitácie (ďalej KPCR) (1), klinické hodnotenie: lekár vyšetrí stav vedomia objektívnym skórovacím systémom Glasgow coma scale (ďalej GCS) (tab. 1).

Glasgowská bodovacia schéma – GCS

A. Otvorené oči body C. Pohybové reakcie body
- spontánne 4 - na výzvu vykoná žiadaný pohyb 6
- na výzvu 3 - lokalizuje bolestivý podnet
- po bolestivom podnete 2 a odtiahne sa od miesta podnetu 5
- žiadne 1 - účelné obranné pohyby pri
bolestivom podnete 4
- flexné reakcie na bolesť 3
B. Slovné reakcie body - extenčné reakcie na bolesť 2
- adekvátna odpoveď 5 - žiadna reakcia na bolesť 1
- dezorientácia 4
- neprimerané,
nekoordinované slová 3
- neartikulované zvuky 2
- žiadne zvukové reakcie 1

Tabuľka 1

Vyšetrením postavenia, fotoreakcie zreníc a rohovkového reflexu hodnotí kmeňové a diencefalické funkcie mozgu. Ďalej zhodnotí motorické rekcie na bolesť, spontánnu hybnosť (prípadne prítomnosť kŕčov) a charakter dýchania. Dôležitosť klinického hodnotenia je v posúdení dynamiky klinických zmien a po analgosedácii pacienta je jediným neurologickým vyšetrením primárneho poškodenia.

Úloha záchranára: Nasadenie goliera, zastavenie krvácania, zabezpečenie fixácie polohy vákuovým matracom, ďalší postup podľa ordinácie lekára: zabezpečenie venózneho prístupu, príprava pomôcok a liekov.
Úloha vodiča: organizácia dopravy, prevencia nebezpečia výbuchu, vyprostenie pacienta: úlohy vykonané do príchodu hasičského zboru, príprava nosidiel, pomôcok a aktívna účasť podľa inštrukcií lekára a záchranára, odovzdanie informácií dispečerovi pomocou vysielačky o počte a charaktere zranení.

6.2 Zabezpečenie dýchacích ciest
Metódou voľby je orotracheálna intubácia, ktorá zabezpečí priechodnosť DC a súčasne zabraňuje aspirácii žalúdočného obsahu alebo krvi stekajúcej pri fraktúre bázy lebečnej a priľahlých štruktúr do orofaryngu. Nepriechodnosť DC má za následok hypoxiu a tým sekundárne poškodenie mozgu (5,7). Medzi anestetiká, ktoré sú vhodné na intubáciu t.j. nezvyšujú intakraniálny tlak patria: Thiopental, príp. midazolam (Dormicum) a opioidy fentanylového typu. (viď kap. 6.5).

6.3 Zabezpečenie ventilácie
V súčasnosti je odporúčaná normoventilácia s normokapniou a iniciálne 100% kyslíkom (pCO2 4,2-4,8 kPa) (3). V minulosti odporúčaná mierna hyperventilácia je nevhodná pre vazokonstrikciu mozgovej cirkulácie. (viď. kap. 3). Umelá pľúcna ventilácia vyžaduje v určitých prípadoch relaxáciu pacienta. Použitie nedepolarizujúcich relaxancií neovplyvní intrakraniálny tlak, ale komplikuje následné neurologické vyšetrenie a posúdenie dynamiky klinických príznakov. Relaxanciá tohto typu patria medzi odporúčané postupy (viď. str. 7). Odkladanie zabezpečenia ventilácie, „veď sme blízko nemocnice“, zväčšuje poškodenie mechanizmom reperfúzneho syndrómu (viď. str. 11).

6.4 Zabezpečenie obehových funkcií
KCT sa v 50-60% vyskytuje ako súčasť iných poranení s konečnou diagnózou: Polytraumatizmus. Uvedená diagnóza vyžaduje komplexnejší postup v algoritme, presahujúci problematiku absolventskej práce. (napr. Ventilácia: možnosť ventilového pneumothoraxu, hemothoraxu, Obeh: hemoragicko-traumatický šok).
Izolovaná KCT nemá na svedomí instabilitu obehových funkcií v zmysle hypotenzie, pri hypotenzii je nutné myslieť na prítomnosť iných zranení.
Zachovanie adekvátnej perfúzie mozgovej cirkulácie vyžaduje optimálne obehové parametre: systolický TK aspoň 120 Torr. Algoritmus objemovej náhrady sa riadi podľa hodnoty TK:
Systolický TK menej ako 90 Torr. vyžaduje tekutinovú resuscitáciu. Roztoky voľby sú 7,5% hyperosmotický roztok Natrium chloratum (Tensiton) a koloidné náhradné roztoky. Vzniká zvýšenie systémového tlaku osmotickým nasatím vody z interstícia do intravaskulárneho priestoru po podaní hyperosmotického roztoku, zníženie intrakraniálneho tlaku znížením obsahu vody v mozgu a konečným výsledkom bude zvýšenie cerebrálneho perfúzneho tlaku.
Pri systolickom TK 90-100 Torr je podľa štandardných postupov vhodné použitie kryštaloidov a príp. koloidov (3).
Pri normotenzii je podľa odporúčaných postupov vhodné použitie manitolu (0,5-1 g/kg hmotnosti). Manitol osmoticky znižuje edém mozgu a patrí medzi zametače kyslíkových radikálov, čím zmenšuje dôsledky reperfúzneho poškodenia. Dôvodom nezaradenia manitolu do skupiny štandardných postupov: jeho priaznivý účinok sa prejavuje len pri nepoškodenej hematoencefalickej bariére (viď str. 8), (7,8). V kontúznom ložisku sa bude správať škodlivo tým, že prestúpi do interstícia a zhorší miestny edém) (3).
Pri výskyte hypertenznej krízy (tlak vyšší 200/100 Torr) je vhodným liekom urapidil (Ebrantyl) v kontinuálnej infúzii.