Epidemiológia: Creutzfeld-Jacobova choroba

Prvé záznamy o priónových ochoreniach sú zo začiatku 18 storočia o scrapie u oviec. Názov scrapie pochádza zo snahy nemocných oviec sa škrabať, odierať sa o múry a stromy (scrape-škrabať sa). Ďalšie klinické symptómy zahrnujú ťažkosti s chôdzou a stratu koordinácie. Experimentálny prenos scrapie na kozy, myši, potkany a morčatá dokázal prenosnosť tejto nemoci na iné druhy zvierat a potvrdil dlhú inkubačnú dobu.

V roku 1959 Hadlow upozornil, že novo popísané onemocnenie u ľudí malo pozoruhodnú podobnosť s onemocnením oviec. Toto onemocnenie bolo endemické u príslušníkov kmeňa Fore na Novej Guinei a nazvali ho kuru. Kuru znamenalo "tras" v jazyku Fore. V ďalších rokoch Gajdusek a jeho kolegovia uspeli pri experimentálnom prenose kuru na šimpanzy. Druhé ľudské onemocnenie, Creutzfeld-Jakobovu chorobu (CJD), s neuropatológiou podobnou kuru sa veľmi skoro podarilo preniesť na zvieratá. Následne sa prenosnosť dokázala u ďalších onemocnení klasifikovaných ako priónové ochorenia.

Začiatkom osemdesiatych rokov Prusiner (Nobelova cena za medicínu 1997) navrhol priónovú hypotézu. Táto hypotéza hovorila, že infekčným činiteľom je jeden druh proteínu označovaný ako PrPSc a nekóduje ho žiadna zvláštna nukleová kyselina. Následné práce ukázali, že PrPSc je vlastne konformačne zmenená molekula membránového glykoproteínu PrPC. Priónové nemoci sú teda príkladom nového patogenetického mechanizmu založeného na molekulovej konformácii vznikajúcej samovoľne. Priónové choroby sú unikátne, pretože sú buď infekčné alebo geneticky prenosné.

Prióny sú konformačne zmenené membránové glykoproteíny. PrPC je normálny proteín vyskytujúci sa v neurónoch a gliách mozgu a miechy a tiež vo viacerých periférnych tkanivách a leukocytoch. Pravdepodobne ide o receptor pre vychytávanie iónov medi z extracelulárneho prostredia. Analýzy tiež ukazujú, že sekvencia aminokyselín je v PrPC a PrPSc rovnaká, ale konformačné usporiadanie patologického PrPSc je bohatšie na formu beta- zloženého listu a možným znížením množstva alfa–helixu. Priony sú extrémne odolné voči UV žiareniu, ionizačnému žiareniu, teplote a chemikáliám. Ani dlhší var pri teplote 100oC ani dezinfekcia pomocou väčšiny známych prostriedkov ich neinaktivuje. Aj biodegradácia je veľmi zdĺhavá. V pôde pretrvajú aktívne po niekoľko rokov.

Pôvodca novej varianty CJD je prión neodlíšiteľný od priónu BSE. Spôsob prenosu nebol doteraz úplne objasnený. Podľa doterajších údajov rýchle šírenie BSE u hovädzieho dobytka bolo spôsobené krmivom kontaminovaným prídavkami z kadaverov uhynulých zvierat. Druhá cesta prenosu je vertikálna, dedičná. Ide o tzv. familiálnu formu, kde zmutuje gén kódujúci normálny PrPC proteín. U oviec sú pravdepodobne ešte ďalšie, doteraz neznáme, cesty prenosu, pretože sa toto onemocnenie nepodarilo eradikovať od jeho objavenia asi pred 200 rokmi. Sporadické formy priónových ochorení, ktoré zahrnujú väčšinu CJD, nevykazujú zjavnú infekčnú alebo genetickú etiológiu. Môžu sa prisúdiť spontánnej konverzii divokého typu PrPC proteínu do stavu PrPSc.

Najväčšiu pozornosť dnes na seba púta ochorenie nazývané nový variant Creutzfeld-Jacobovej choroby (vCJD). Prvýkrát bolo popísané v roku 1995 vo Veľkej Británii, kde dosiaľ podľahlo teto chorobe 129 ľudí. V počte nakazených jedincov sa stal druhým najčastejším priónovým ochorením. Prvé miesto však stále patrí sporadickej forme CJD. Infekcia sa pravdepodobne prenáša konzumáciou mäsových výrobcov kontaminovaných BSE priónmi. Pôvodne sa javilo, že epidémia bude mať stúpajúcu tendenciu. V súčasnosti však nedochádza k vzostupu prípadov. Neistota ohľadom budúceho vývoja však panuje naďalej.

Pre priónový kmeň vCJD je typické výrazné rozdielne správanie sa v oboch hostiteľoch – u dobytka a u človeka. Najvýraznejším javom po prenose nákazy z kráv na človeka je značný posun v jeho organotropizme. U ľudí po infekcii vCJD dochádza ku kolonizácii lymforetikulárneho systému (slezina, lymfatické uzliny, mandle a apendix), kde sa priónový proteín „replikuje“ a môžeme ho v týchto tkanivách detekovať. Podobný organotropizmus môžeme ešte nájsť u scarpie oviec. Naproti tomu u kráv je PrPSc detekovateľný jedine v CNS. Jeho väčšie rozšírenie v lymfatickom systéme vyvoláva množstvo otázok ohľadne jeho infektivity v týchto tkanivách. CNS je však aj u človeka konečným miestom, kde sa prejavuje poškodenie. Prenos proteínu PrPSc z lymforetikulárneho systému do mozgu je však stále predmetom bádania.

Prekvapivým javom pri vCJD je nástup klinických príznakov v nezvyčajne mladom veku (približne okolo 27. roku života) a s dlhším obdobím trvania choroby (priemerne 14 mesiacov). Pri sporadickej forme CJD dochádza k nástupu ochorenia až okolo 65. roku života a väčšina pacientov zomiera do 5 mesiacov. Na základe priebehu epidémie BSE a vCJD vo Veľkej Británii by sa mohlo zdať, že ochorenie je na ústupe, avšak vzhľadom na dlhú inkubačnú dobu ľudských priónových ochorení je možné, že dané prípady predstavujú pacientov, ktorí sa nakazili ešte pred vypuknutím epidémie BSE. Preto je možné, že v budúcnosti môže byť počet pacientov mnohonásobne vyšší. Aktuálne odhady však varírujú od niekoľkých desiatok po niekoľko desiatok tisíc nakazených jedincov.

Z nejasných epidemiologických vyhliadok do budúcnosti a prítomnosti priónov v lymfoidných orgánoch pramenia obavy úradov dohliadajúcich na bezpečnosť krvných prípravkov. Fakt, že prenos krvou u ľudí zatiaľ nebol dokázaný, treba brať s rezervou vzhľadom na novosť a dlhú inkubačnú dobu vCJD. Pokusy na zvieratách (ovce, myši, škrečkovia) však poukázali na možnosť prenosu infekcie krvnou cestou. Je ale otázne, nakoľko sa dajú tieto výsledky extrapolovať na ľudí, keďže expresia bunkového priónového proteínu je druhovo špecifická. Možnosť prenosu krvou u zvierat, hlavne u oviec, treba mať stále na pamäti už len z toho dôvodu, že organotropizmus scarpie oviec je veľmi podobný ako pri vCJD.

Epidemiologická situácia môže byť skomplikovaná umelým prenosom pri medicínskych zákrokoch, pri ktorých dochádza k prenosu hormonálnymi preparátmi, transplantátmi dura mater, rohovkou alebo nástrojmi, ktoré prišli do kontaktu s mozgom pacientov postihnutých sporadickou formou CJD. Vo všetkých prípadoch sa však prichádzalo do styku hlavne s nervovým tkanivom. Potenciálna infektivita vCJD v lymfoidných orgánoch tak zvyšuje riziko rozšírenia iatrogénnej CJD. Za posledných 13 rokov bolo vo Veľkej Británii zdokumentovaných 41 prípadov iatrogénnej CJD. V prípade infektivity PrPSc v lymfoidných orgánoch by nepochybne došlo aj k nárastu prípadov iatrogénneho prenosu.

Klasický prenos priónovej nákazy sa deje prostredníctvom kontaminovanej potravy obsahujúcej nervové tkanivo. Zatiaľ nebol preukázaný prenos PrPSc svalovinou z nakazeného zvieraťa (dobytka), teda dosiaľ sa takéto mäso považuje za bezpečné, aj keď niektoré laboratórne skupiny demonštrovali prítomnosť infekčných častíc v svalovine. Hrozí nám teda nejaká epidémia, alebo môžeme byť spokojní? Otázka je položená, ale tak skoro zodpovedaná nebude. Aj keď výskum ukazuje na fakt, že človek sa s priónovými nákazami stretáva snáď od svojho „vzniku“, nemali by sme sa preto tváriť, že sa nič nedeje. V blízkej budúcnosti bude potrebné zistiť jeho fyziologickú funkciu kvôli vývinu terapeutických metód. Takisto bude potrebné zistiť, či sú toxické priónové agregáty v bunke, samotný proces konverzie, alebo je za smrť bunky zodpovedná strata jeho normálnej funkcie. Keďže toho vieme tak málo, bolo a je potrebné prijať určité kroky na elimináciu možného rizika nákazy hroziaceho z iatrogénneho prenosu, transplantátov (aj krvných) a samozrejme spracovania mäsa postihnutých zvierat.