Intubácia kombirúrkou je technicky jednoduchá a používa sa v prednemocničnej starostlivosti a aj ochrana pred aspiráciou je dostatočne významná. Kombirúrka sa však nesmie použiť pri obštrukcii hlasovej štrbiny alebo pri subglotickom edéme.
Laryngeálna maska- larmaska môže byť užitočná, ak je intubácia ústami obtiažna alebo nemožná. Môže byť použitá s vysokou úspešnosťou aj menej skúsenými. Umožňuje riadenú ventiláciu pacienta, pokiaľ nebudú prekračované inspiračné tlaky v dýchacích cestách 20-25 cm H2O. Dostatočná ventilácia nebude možná pri aspirácii, pri obštrukčných pľúcnych chorobách a pri rigidných pľúcach. Skúsenosti s použitím larmasky pri resuscitácii sú zatiaľ nedostatočné.
Ak je príčina obštrukcie v oblasti hlasivkovej štrbiny alebo subgloticky, je nutné uvažovať o nasledovných výkonoch:

Koniotómia (Krikotómia, Minitracheostómia) – je indikovaná len ak zlyhali všetky ostatné postupy. Môže byť vykonaná rýchlejšie, jednoduchšie a s menším rizikom ako tracheostómia. Pacientovi maximálne zakloníme hlavu, palcom a ukazovákom natiahneme kožu medzi dolným okrajom štítnej chrupky a horným okrajom prstencovej chrupky a skalpelom incidujeme membrana cricothyroidea. Trachea sa udržuje otvorená rukoväťou skalpela otočenou o 90° a otvorom sa zavedieme minitracheostomickú rúrku. Je to prechodný stav, ktorý sa hneď po stabilizácii nahradí fibroptickou tracheálnou intubáciou alebo tracheostómiou.

UMELÁ PĽÚCNA VENTILÁCIA

Všeobecné zásady umelej ventilácie: bez prídatného príkonu kyslíka je potrebné vdýchnuť do pacienta v priebehu 2 sekúnd dychový objem 10 ml/kg (700-1000 ml) s frekvenciou 10-12/min. U väčšiny dospelých tento objem vyvolá dobre viditeľné exkurzie hrudníka a pri relatívne dlhom inspíriu by malo byť riziko insuflácie vzduchu do žalúdka nízke. Pri súčasnom príkone kyslíka je možné obmedziť dychový objem na 400-600ml. S nízkym dychovým objemom pri súčasnom príkone kyslíka je možné udržať dostatočnú oxygenáciu, ale hrozí postupný vznik hyperkapnie.

K zaisteniu umelej pľúcnej ventilácie počas KPR sa používajú podľa dostupného vybavenia rôzne postupy:
dýchanie z úst do úst – používa sa v Európe (1/3 obyvateľov má anomálie nosového septa), je pri ňom potrebný väčší tlak, takže vzduch môže ľahšie preniknúť do žalúdka. Dilatácia žalúdka sťažuje ventiláciu a znamená zvýšené riziko regurgitácie a aspirácie.
dýchanie z úst do nosa – používa sa v USA, je metódou voľby, dosiahne sa lepšieho tesnenia; postačuje menší tlak a je teda menšie riziko insuflácie žalúdka a regurgitácie
dýchanie z úst do rúrky alebo vzduchovodu
dýchanie z úst do tvárovej masky – má možnosť obohatiť vzduch vydychovaný do pacienta o kyslík, ktorý sa privádza pod masku
dýchanie pomocou samorozpínacieho vaku – dá sa napojiť kyslík
umelá ventilácia automatickým ventilátorom
vysokofrekvenčná trysková ventilácia (vysoko úspešná)
Pri všetkých spôsoboch umelej ventilácie pri nezaistených dýchacích cestách hrozí nebezpečie aspirácie.

ZÁSTAVA OBEHU

Nezávisle na príčine zástavy obehu nastupuje behom 10-15 sekúnd bezvedomie a maximálna mydriáza sa u väčšiny pacientov vyvinie za 30-60 sekúnd. Tento stav je nutné diagnostikovať okamžite na základe nasledovných zistení:
-nehmatný pulz na veľkých artériach (a. carotis, a.femoralis), pretože ostatné periférne tepny nemusia byť hmatné kvôli centralizácii obehu
-bezvedomie
-lapavé dýchanie alebo zástava dýchania (do 60 sekúnd)
-mŕtvolný vzhľad (cyanóza alebo voskovitá bledosť)
-mydriáza (zužovanie svedčí o udržiavaní mozgovej perfúzie pri účinnej KPR); doporučuje sa skontrolovať či pacient nemá kontaktné šošovky alebo očnú protézu
-EKG záznam je spoľahlivou informáciou
-znížený endexpiračný pCO2 (neodpovedá arteriálnemu pCO2; zvyšuje sa aj A-V diferencia pCO2)

Na kardiálnu resuscitáciu sa používajú nasledovné metódy:
a)nepriama masáž srdca – srdce je stláčané sternom oproti chrbtici, tým vzniká krvný prúd, ktorého účinnosť je 10-40% normálneho minútového objemu. Tento objem stačí na oddialenie mozgovej smrti o 1-2 hodiny. Mechanizmus nepriamej masáže vysvetľujú dve teórie:
-priama kompresia srdca – srdce je stláčané medzi sternom a chrbticou a pri uzávere mitrálnej a trikuspidálnej chlopne je krv vypudzovaná do obehu. Pri následnom uvoľnení sa srdce opäť plní krvou. (predpokladá intaktné chlopne)
-mechanizmus hrudnej pumpy – stlačenie hrudníka vedie k zvyšovaniu vnútrohrudného tlaku. Ten pôsobí na komory a všetky cievy súčasne. (srdce je pasívne) Zvýšený tlak sa prenáša na extratorakálne artérie. Pri uvoľnení tlaku na hrudník klesá vnútrohrudný tlak pod hodnoty tlaku v extratorakálnych žilách a krv môže prúdiť do pľúc.

Hemodynamika počas resuscitácie: pre úspešnú resuscitáciu je najdôležitejšie prekrvenie mozgu a srdca. Pri nedostatočnej perfúzii koronárnych ciev sa nemôže obnoviť srdcová činnosť a nedostatočná perfúzia mozgu vedie k jeho poškodeniu až smrti.
Koronárny perfúzny tlak (KPT) je daný rozdielom stredného diastolického tlaku v aorte a tlakom v pravej predsieni, prípadne enddiastolickým tlakom v ľavej komore. Ak poklesne KPT pod hodnotu autoregulácie (30-40 Torr), sleduje koronárne prekrvenie pasívne výšku perfúzneho tlaku. Tento stav hrozí ak pri relatívne vysokom systolickom tlaku klesá diastolický tlak v aorte, a nepodajú sa žiadne lieky na zvýšenie periférneho odporu.

Mozgový perfúzny tlak vzniká rozdielom stredného aortálneho tlaku a vnútrolebečného tlaku. Kritický prah pre autoreguláciu je 30-40 torr a pod tieto hodnoty klesá pri nepriamej masáži kvôli nízkemu strednému aortálnemu tlaku a súčasne zvýšenému CVT a vnútrolebečnému tlaku.
b)aktívna kompresia a dekompresia hrudníka: ACD-CPR, používa sa prísavný zvon prispôsobený pre stred sterna (kardiopumpa)
c)intermitentná abdominálna kontramasáž – tretí záchranca stláča nadbruško počas dekompresie, alebo sa používa pomôcka „life stick“
d)resuscitácia pomocou pretlakovej vesty – pacientovi sa okolo hrudníka naloží nafukovacia vesta, ktorá sa rytmicky nafukuje na hodnoty 200-250 mmHg
e)priama masáž srdca – je účinnejšia perfúzia srdca a mozgu, jej indikáciou sú operácie hrudníka a vnútrohrudné krvácania, masívna pľúcna embólia, u hypotermických pacientov, tamponáda srdca, ak zástava obehu trvala dlhšiu dobu alebo nepriama masáž je neúspešná viac ako 5-10 minút;
V súčasnosti sa skúša nová pomôcka, ktorá sa zavádza prekardiálne do 4.-5. medzirebria vľavo vo forme zatvoreného dáždnika, ktorý sa pred myokardom rozprestrie a plocha slúži na priamu masáž. Tlak sa vykonáva držiakom pomôcky.

Prekordiálny úder – pokiaľ dôjde k zástave obehu v prítomnosti záchrancu, ktorý to hneď spozoruje, môže byť KPR v prvej minúte iniciovaná prekordiálnym úderom. Niekedy sa tým podarí obnoviť spontánnu srdcovú činnosť. Úder sa robí spodnou hranou ruky z výšky 20-30 cm na stred hrudnej kosti, a to iba jeden krát. Pokiaľ sa neobnoví srdcová činnosť, začneme s nepriamou masážou srdca. Prvé desiatky sekúnd je KPR účinná aj bez umelého dýchania.

EKG DIAGNOSTIKA

Podľa EKG obrazu rozlišujeme tri formy zástavy obehu:
1.fibrilácia komôr alebo komorová tachykardia bez hmatného pulzu
2.asystólia
3.bezpulzová elekroaktivita (elektromechanická disociácia –EMD)

1.90% všetkých akútnych srdcových smrtí sa odvíja od počiatočnej primárnej fibrilácie komôr (5-10 minút po uzávere koronárnej tepny, hlavným spúšťačom je R na T extrasystola). Pri okamžitej defibrilácii je prognóza priaznivá. Ak sa defibrilácia vykoná do jednej minúty, je pravdepodobnosť prežitia 90-95%.
Sekundárne komorové fibrilácie (na podklade šoku alebo srdcovej nedostatočnosti a iné) majú veľmi nepriaznivú prognózu spôsobenú poškodením myokardu.
2.Primárna asystólia (elektrošok, AV-blokády, podráždenie PSY) má priaznivú prognózu. Sekundárna asystólia ( z fibrilácie alebo z bezpulzovej elektroaktivity) má nepriaznivú prognózu.
3.Na EKG je prítomná elektrická aktivita, ale pulz je nehmatný (dlhotrvajúca ischémia a iné extrakardiálne príčiny)

ELEKTRICKÁ DEFIBRILÁCIA

Najčastejší EKG obraz pri zástave obehu u dospelých je komorová fibrilácia a elektrická defibrilácia je elektrokonverzia predstavujúca najúčinnejší spôsob jej liečby. Elektrická energia defibrilačného výboja vedie k súčasnej depolarizácii všetkých vláken myokardu, po ktorej môže dôjsť k obnove spontánnej srdcovej akcie - za predpokladu, že je myokard dostatočne zásobený kyslíkom a že nie je podstatná intracelulárna acidóza. Elektródy defibrilátora sa umiestňujú tak, aby prúd prúdil srdcom v jeho pozdĺžnej osi (jedna vpravo parasternálne pod kľúčnu kosť, druhá v strednej axilárnej čiare pod ľavú prsnú bradavku).
Použitá energia monofázického výboja pri defibrilácii alebo kardioverzii:
1.defibrilácia: 200 J, pri neúspechu:
2.defibrilácia: 200-300 J, pri neúspechu:
3.defibrilácia: 360 J
fibrilácia predsiení: 100 J
supraventrikulárna tachykardia s úzkym QRS komplexom: 50 J (ak sa nedá vyriešiť medikamentózne)
flutter komôr, komorová tachykardia bez hmatného tepu monomorfná: úvodná 100 J; polymorfná: 200 J
Pre deti sa doporučuje použiť pri komorovej fibrilácii výboj o hodnote 2 J/kg telesnej hmotnosti.
V prednemocničnej neodkladnej starostlivosti a v teréne na veľkých zhromaždeniach osôb sa používa automatický externý defibrilátor (AED), ktorý umožňuje aj nelekárskemu personálu previesť skorú elektrickú defibriláciu u komorovej fibrilácie. Nepoužíva sa u detí do 8 rokov (približne 25 kg).

PERIFÉRNY ŽILOVÝ PRÍSTUP

Doporučuje sa kanylácia žily na predlaktí, bolusové podanie lieku, následný preplach 20 ml 0,9 %NaCl a zodvihnutie končatiny (dosiahneme o 40 % rýchlejšiu max. koncentráciu lieku vo veľkých artériach, norma je 1,5-3 minúty)
Endotracheálne podanie lieku: ak nie je možné zaistiť i.v. prístup. Dávkovanie lieku by malo byť dvojnásobné oproti normálnej dávke. Dávka by sa mala aplikovať v 10 ml 0,9 % roztoku NaCl špeciálnym katétrom alebo tenkou odsávacou cievkou zavedenej priesvitom tracheálnej rúrky až do tracheobronchiálneho stromu. Po instilácii vykonáme 5 vdychov, aby sa podporilo rozptýlenie dávky.
Indikované sú: Adrenalín, Atropín, Lidokain, Trimekain, Naloxon
Kontraindikované sú: Natriumhydrogenkarbonát a Kalcium

Ciele použitia liekov:
-zvýšiť prekrvenie koronárnych a mozgových ciev
-liečba a profylaxia porúch srdcového rytmu
-podpora hemodynamiky po úspešnej resuscitácii
Najdôležitejšiu úlohu majú adrenalín iné katecholamíny, atropin, lidokain, amiodaron, natriumhydrogénbikarbonát a kalcium.
Adrenalin – je liekom prvej voľby. Vedie k periférnej vasokonstrikcii so vzostupom diastolického tlaku v aorte. Štandardné dávkovanie pri zástave obehu je: iniciálne 1mg; podať v 10 ml roztoku, prepláchnuť 20 ml tekutiny, najlepšie 0,9 % NaCl, opakovať: 1 mg každých 3-5 minút. Ak chýba reakcia na štandartnú dávku, ďalšie zvyšovanie dávky sa už neodporúča. Celková dávka počas KPR nie je stanovená.
Vazopresin – zvyšuje perfúzny tlak mozgu a srdca. Je účinný po krátkodobej fibrilácii komôr, po dlhšej zástave obehu, po bezpulzovej elektroaktivite, pri neúčinnej štandartnej ACLS, ako alternatíva adrenalínu pri refraktérnej komorovej fibrilácii. Možno ho aj podať pri asystólii a vazodilatačnom šoku. Dávkovanie: 40 IE každých 3-5 minút jednorázovo ako bolus.

Atropin – účinný pri asystólii pri vagotonii alebo hypoxii, hemodynamicky významnej bradykardii, AV- bloku v úrovni uzla; je neúčinný pri asystólii a bezpulzovej aktivite spôsobenej ischemickým poškodením myokardu. Dávkovanie: iniciálne 1 mg i.v., podľa potreby sa opakuje do celkovej dávky 3 mg alebo 0,04 mg/kg. Odporúča sa pri asystólii po podaní adrenalínu u dospelých jednorázový bolus 3 mg atropinu, tj. plnú vagolytickú dávku
Lidokain – blokuje Na kanály, čím tlmí vzrušivosť myokardu. Je liekom voľby pre liečbu komorových extrasystol a komorových tachykardií, hlavne pri IM (aj profylakticky)

Amiodaron – blokuje K kanály, čím znižuje defibrilačný prah a súčasne pôsobí antiarytmicky, znižuje periférny odpor a mohol by pôsobiť proti vazopresorickému účinku adrenalínu. Je však spoľahlivý v nasledovných situáciách: malígna komorová arytmia, sekundárne preventívne pôsobí pri akútnom IM, srdcovej insuficiencii a pri primárnych komorových arytmiách, fibrilácia komôr v teréne, mimo nemocnice. Dávkovanie: 300 mg i.v. ako bolus v pomalom podaní
NaHCO3 – neodporúča sa k rutinnému podávaniu pri KPR na zvládnutie laktátovej acidózy, je však účinný pri hyperkaliemickej zástave obehu. Dávkovanie: po uplynutí 10 minút AHA doporučuje: 1 mmol/kg počas 10 minút v infúzii; ERC odporúča: 50 mmol u dospelých v infúzii
Kalcium – je vhodné pri hyperkaliemii, hypokalciémii a intoxikácii antagonistami kalcia; nie však rutinne. Dávkovanie: 5-8 ml 10 % kalciuglukonátu alebo 2-4 mg/kg kalciumchloridu, opakované podanie podľa potreby
Magnézium – vnútrobunkový nedostatok Mg zvyšuje dráždivosť myokardu a umožňuje komorové dysrytmie, je účinné pri komorových extrasystolách. Dávkovanie pri opakujúcej sa alebo refraktérnej fibrilácii komôr: 1-2 g magnéziumsulfátu i.v.