Ortopedické vyšetrenie

Vyšetření v ortopedii, tak jako i v jiných oborech, musí být všestranné a důkladné, musíme postupovat podle určitého algoritmu, na každého pacienta je nutno mít dostatek času, prostoru a samozřejmě také trpělivosti vyslechnout si všechny jeho stesky, jakkoli se nám zdají podružné. Principy empatie platí i v ambulanci ortopeda. Veškeré nálezy je nutné pečlivě zaznamenat, ať pro účely následné terapie a návaznosti na jiné obory, pro účely výzkumu, ale též z forenzních důvodů.1.anamnéza:a)rodinná – pátráme po vrozených vadách, jež mohou často míti genetický podklad a hrozí tak nebezpečí pro další generace. Další skupinou onemocnění, jejichž zdroj může být v rodině, jsou infekce, a to ať specifická, tak i nespecifická infekční onemocnění. V této fázi vyšetření nás též zajímají rodinné poměry a životní podmínky.b)osobní – tuto část vyšetření v běžné praxi ambulantního provozu vynecháváme.

Je však nedílnou součástí vyšetření v případě hospitalizace nemocného. Zajímáme se o prodělaná dětská onemocnění, zda v dětství trpěl na časté angíny, zda prodělal spálu, popřípadě jiná závažná onemocnění typu meningitidy a podobně. Ze sledovaných onemocnění nás poté zajímá zejména tromboembolická nemoc, glaukom, infekční hepatitida, tuberkulóza, diabetes mellitus, zda pacient drží určitý druh diety, ptáme se na kardiovaskulární onemocnění, popřípadě vyzveme pacienta, aby uvedl jiná závažná onemocnění, pro která je léčen. Dále se ptáme na prodělané operační zákroky, zda proběhli bez komplikací, v jakém typu anestezie byl zákrok proveden, kdy, kde a kým. Ptáme se na předchozí závažné úrazy, v jakém roce k nim došlo, kde a jak byly ošetřeny, zda zanechaly trvalé následky. V této fázi vyšetřovacího postupu zjišťujeme také, zdali pacient je alergický na nějaká farmaka, materiál či prostředí, pátráme po abusu, to jest zdali kouří, kolik cigaret denně a jak dlouho, zda ve zvýšené míře holduje alkoholu a nyní i na to, zda užívá některé návykové látky a případně na způsob jejich aplikace.

V tomto bodě vyšetřovacího protokolu uvádíme též pacientovu chronickou medikaci.c)sociální anamnéza – zjišťujeme ( toto zpravidla znovu jen u hospitalizovaného pacienta ) sociální poměry nemocného, jeho ukončené vzdělání, současné a případná předcházející zaměstnání pokud mají možnou příčinnou souvislost se vznikem onemocnění. Ptáme se, zda nemocný žije sám, či s rodinou. Na našem pracovišti, v rámci výzkumu, nás nyní zajímá, v případě zlomenin horního konce femuru, mobilita pacienta před vznikem úrazu, tedy zda se pacient pohyboval bez omezení, o berlích, či o holi.d)nynější onemocnění – základem této části je dotaz na místo, čas a mechanismus vzniku poranění, popřípadě doba vzniku obtíží u chronických onemocnění. Postupujeme chronologicky, krok za krokem, celým průběhem základního onemocnění. Ptáme se na charakter obtíží u bolesti na způsob jejího vzniku, vyvolávající faktor, její intenzitu, zda je trvalá či intermitentní, zda někam vyzařuje. Ptáme se na celkové nespecifické příznaky jakými jsou například únava, slabost, teplota.

Zde bychom také měli uvést, jakým způsobem se pacient ocitl na našem pracovišti, zda na základě doporučení praktického lékaře, zda byl přivezen vozem RZS, či zda přišel sám. U zejména chronických onemocnění pak na způsob předchozí léčby, a kde byla pacientovi poskytnuta, u úrazů kde proběhlo primární ošetření, pokud k němu nedochází až v naší ambulanci.2.klinické vyšetření: Postupujeme dle klasického schematu pěti „P“. V ambulantní praxi ortopeda však v naprosté většině případů ustupujeme od pátého „P“, tedy vyšetření per rectum ( výjimkou je toto vyšetření při podezření na poranění kostrče ). Per rectum vyšetření však v rámci onkologické prevence, spolu s vyšetřením prsů u ženy, by mělo být součástí vyšetření pacienta při jeho přijetí do ústavního ošetřování.a)pohled – tak jako v jiných medicínských oborech, tak i zde je předpokladem řádného klinického vyšetření prohlídka pacienta obnaženého, v ambulantním provozu je možno u lokalizovaných afekcí se spokojit s obnažením dané oblasti a jejího nejbližšího okolí a porovnat ji s druhostrannou.

Všímáme si celkového vzezření nemocného, jeho chůze, držení těla, jeho proporcionalitu, zda pacient nezaujímá nějakou úlevovou polohu. Zjišťujeme výšku, váhu, popíšeme případné přítomné jizvy po předchozích operačních zákrocích a poraněních, stav kůže, ochlupení.b)pohmat – zjišťujeme kvalitu kůže, turgor, tloušťku podkožního tuku, lze porovnat disproporce v teplotě jednotlivých kožních okrsků. Zaznamenáme přítomnost otoku, hematomu, fluktuace podkoží, případnou patologickou rezistenci, zjišťujeme kožní senzitivitu. Palpací lokalizujeme místo maximální bolestivosti. V této fázi vyšetřování můžeme též přistoupit k měření rozsahu pohybů v kloubech jež příčinně souvisejí s postiženou oblastí. Vyšetřujeme všechny pohyby možné v daném kloubu až do maximálních poloh jež nám umožní případná bolest, kterou pociťuje pacient. Porovnáváme námi naměřené hodnoty s hodnotami druhostrannými a též s výsledky tabulkovými. Na závěr se též zajímáme o stav periferie, o její prokrvení, senzitivitu a motoriku.c)poklep – vyšetřujeme poklepovou citlivost či bolestivost sledované oblasti.

Zásadní je toto vyšetření při podezření na poranění páteře, kdy poklepem na trnové výběžky obratlů zjišťujeme poraněnou etáž páteře. V případě přijetí do ústavního ošetřování pak poklep využijeme při vyšetření hlavy, hrudníku a břicha dle schématu známého z interní praxe.d)Poslech – využijeme ho zejména v diagnostice suspektních zlomenin, kde nás zajímá krepitus úlomků, dále v případě drásotů a vrzotů při vyšetřování pohyblivosti kloubů. Patří ke standardu v případě hospitalizace pacienta a vyšetřování jeho plic, srdce, břicha.3.pomocná vyšetření:A)ARTROSKOPIE: diagnostická nebo léčebná. Principem je zavedení optiky do kloubu malou incizí, druhou incizí poté zavedeme pracovní nástroj. Toto vyšetření využíváme zejména v diagnostice a terapii afekcí postihujících kolenní a ramenní kloub, popřípadě kloub hlezenný. Výhodou je poměrně malá invazivita zákroku, možnost časné rehabilitace, časová a personální nenáročnost.B)PUNKCE A BIOPSIE: jedná se o poměrně nenáročná vyšetření pro ortopeda, o to však náročnější pro histologa, patologa či biochemika a bakteriologa.
Nejčastěji těchto metod využíváme peroperačně při odběru patologického materiálu, punkce pak zejména ambulantně k odběru materiálu z kloubů a hematomů, jež dále odesíláme k biochemickému a bakteriologickému vyšetření.C)NEUROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ: základní neurol. vyšetření je ndílnou součástí zejména při poraněních a chronických afekcí páteře. Vyšetřujeme základní reflexy na horní a dolní končetině, citlivost a motoriku, bolest. Zjišťujeme stupeň a případnou patologii prokrvení periferie, zda pacient močí bez obtíží, zda udrží stolici a moč. Ze specifických vyšetřovacích metod neurologických využíváme perimyelografii, a to hlavně peroperačně při řešení poranění páteře. Dále je možné využít metody elektromyelografické, elektroencefalografii při postižení centrálního nervového systému.D)VYŠETŘENÍ PERIFERNÍHO OBĚHU: vyšetřujeme barvu a trofiku kůže, změny kožní teploty, otoky, zatvrdnutí a další změny. Z klinických testů můžeme využít měření tepové frekvence v predilekčních lokalizacích na horní i dolní končetině, Perthesův test a Prattův test, Ratschowův test, orientačně pak Homansův příznak při podezření na hlubokou flebotrombózu dolní končetiny. Ze specifických metod využíváme Dopplerovského vyšetření. Pomocí všech těchto postupů jsme schopni diagnostikovat uzávěrová postižení cév, záněty, venózní a lymfatické poruchy, žilní insuficienci.4.laboratorní diagnostika: Hodnoty laboratorních testů patří nedílně k celkovému vyšetření pacienta hospitalizovaného na ortopedickém oddělení.

V případě ambulantní praxe však tato vyšetření využíváme pouze sporadicky, a to zejména vyšetření bakteriologické kloubního punktátu, někdy při podezření na zánětlivé onemocnění pak specifické a nespecifické markery zánětu. Při podezření na nádorové onemocnění zase využíváme stanovení markerů nádoroých. V případě hospitalizovaných pacientů začínáme základním biochemickým vyšetřením a stanovením hodnot krevního obrazu, popřípadě diferenciálu. Krevní obraz: verytrocyty - muži 4.5-5.9 * 10 Exp 6/ml ženy 4.0-5.2 * 10 Exp 6/mlvhemoglobin – muži 140-180 g/l ženy 120-160 g/lvhematokrit – muži 42-52 % ženy 37-47 %vleukocyty – 4.0-9.0 * 10 Exp 9/lvtrombocyty - 140-440 * 10 Exp 3/ml Biochemické hodnoty: vglykemie – 3.6-5.6 mmol/lvnatrium – 134-150 mmol/lvkalium – 3.6-5.4 mmol/lvchloridy – 97.0-109.0 mmol/lvmočovina – 1.66-8.30 mmol/lvkreatinin – muži 74.0-120.3 mmol/l ženy 58.9-103.1 mmol/lvkyselina močová – 166-416 mmol/lvbilirubin – do 17 mmol/lvALT – do 0.73 mkat/lvAST – do 0.66 mkat/lvGMT – muži do 1.68 mkat/l ženy do 1.08 mkat/lvALP – 0.66-2.2 mkat/l Diferenciál: vtyčky – do 5 %vneutrofilní granulocyty – 40-70 %vbazofilní granulocyty – do 1 %veozinofilní granulocyty – do 4 %vlymfocyty – 25-45 %vmonocyty – do 7 % Sedimantace erytrocytů:vmuži – přibližně věk/2vženy – ( věk + 10 )/2 Z dalších hodnot nás poté zajímají hladiny celkové bílkoviny ( 64-82 g/l ). V případě podezření na revmatický původ onemocnění pak doplňujeme hodnoty ASLO ( do 200 UI/ml ), latex fixační zkoušku na revmatický faktor, CRP ( do 8 mg/l ). K dalším doplňkovým vyšetřením řadíme hodnoty Ca ( 2.05-2.90 mmol/l ), P ( 0.65-1.62 mmol/l ), kyselé fosfatázy ( do 4.30 ng/ml ), CK ( muži do 3.24 mkat/l, ženy do 2.85 mkat/l ), CK-MB ( do 0.6 mkat/l ).

Při podezření na patologii ve stavu vnitřního prostředí stanovujeme hodnoty pH krve, HCO3-, CO2, O2 a BE vyšetřením podle Astrupa z arterializované krve. V neposlední řadě pak zejména u pacientů dlouhodobě užívajících antikoagulancia a u pacientů u nichž tuto léčbu nasazujeme v pooperačním období, je nutné vyšetření hodnot Quicka a APTT. Vyšetření moče a sedimentu využíváme zejména v případech podezření na močovou infekci. Vyšetření nám umožňuje stanovit bakteriologicky patologické agens a zároveň stanovit citlivost tohoto agens vůči antibiotikům. Bakteriologické vyšetření punktátů, moče a jiných tělesných tekutin nám, spolu se stanovením citlivosti patogenu na antibiotika, dává všechny předpoklady pro adekvátní terapii specifických a nespecifických zánětlivých onemocnění. Z dalších metod je významné již zmíněné vyšetření histologické a patologické, při podezření na tuberkulózní etiologii onemocnění pak Mantoux test. Závěrem možno říci, že přes nesčetné množství vyšetřovacích metod je třeba klást důraz zejména na vyšetření klinické spolu s důkladnou anamnézou.

Je třeba vyjít ze subjektivních pocitů pacienta a postupně objektivizovat nález. Základním pravidlem pak zůstává vyšetřovat pacienta dostatečně vysvlečeného, aby nedošlo k přehlédnutí jiného poranění a některých projevů onemocnění muskuloskeletálního systému. Teprve po stanovení předběžné, pracovní, anamnézy z klinického vyšetření indikujeme další, pomocné, metody, s jejichž dopomocí dojdeme ke konečné diagnóze po vyloučení jiných možných příčin daného klinického stavu. Nezbytností je v případě pochybnosti konzultovat vlastní závěr se zkušenostmi staršího kolegy. Teprve na základě takto stanovené diagnózy přistupujeme k terapii indikované pro danou poruchu. Využíváme metod konzervativních, semikonzervativních a invazivních, přičemž se snažíme vycházet z nejjednodušších a pro pacienta nejschůdnějších postupů a zásahu do vnitřního prostředí organismu se snažíme pokud možno vyhnout. Cílem je zdravý, spokojený pacient, schopný plné integrace do společnosti a návratu ke svému povolání.