Vertebrogénne ochorenia

Epidemiológia a závažnosť vertebrogénnych ochorení-ročná prevalencia 15-45%-jedna z najčastejších príčin obmedzujúca aktivitu populácie vo veku do 45 rokov-druhá najčastejšia príčina návštevy lekáraVertebrogénne ochorenia:- sú zdrojom častých diagnostických omylov (diskrepancia medzi klinickým a paraklinickým nálezom)- sú zdrojom častých terapeutických neúspechov a invalidizácie pacientov- sú skupinou ekonomicky nákladných ochorení (50 miliárd ročne v USA)- sú zdrojom (seriózneho ale i neseriózneho) ekonomického prínosu- skupina ochorení u ktorých príznaky sú priamo a/alebo nepriamo spôsobené poruchou funkcie chrbtice a/alebo jej štrukturálnou lézioudominantný príznak: bolesť (subjektívny vnem emočne negatívne vnímaný)- nociceptívna – signálna fyziologická bolesť (anulus fibrosus, ligamenta flava, facetové kĺby, svalové úpony, nervové korene) – analgetiká, opiáty- neuropatická – patologická bolesť (porucha funkcie NS, môže existovať aj bez priameho dráždenia receptorov) – antidepresíva, antiepileptiká predmet záujmu: neurológ, ortopéd, reumatológ, RHB, iníRozdelenie vertebrogénnych ochorení (podľa rôznych hľadísk)

I. Hľadisko mechanizmu vzniku:- je známa štrukturálna lézia chrbtice (organické, štrukturálne, mechanické a pod.)- predpokladá sa porucha funkcie chrbtice (posturálny syndróm, dysfunkčný syndróm, funkčné blokády a pod.)- príčinou je systémové ochorenie postihujúce chrbticu (ankylozujúca spondylartritída, osteoporóza)- psychogénne podmienené (depresie, anxiozita, somatizácia, hypochondria a pod.)II. Hľadisko časové:- akútne (menej ako 3 mesiace)- chronické (nad 3 mesiace)III. Hľadisko etiopatogenetické - idiopatické – až 70%- sekundárneHľadisko závažnosti, priebehu a prognózy:- priaznivé (benígne, simple back pain)- nepriaznivé (malígne)Mechanické príčiny vertebrogénnych bolestí 97%- idiopatické 70%- degenerácia diskov a fazetových kĺbov 10%- hernia disku 4%- spinálna stenóza 3%- osteoporotická kompresívna fraktúra 4%- spondylolistéza 2%- traumatická fraktúra 1%- kongenitálne zmeny (skolióza, kyfóza) 1%- iné 5%Nemechanické príčiny vertebrogénnych bolestí 1%

Neoplazmy 0,7% - plazmocytóm – lymfómy a leukémie, tumory miechy, retroperiotneálne tumory, primárne tumory chrbticeInfekcie 0,01% - osteomyelitída, septická discitída, paraspinálny absces, epidurálny absces, herpetická a boreliová radikulitídaViscerálne ochorenia 2% - prostatítída, endometrióza, nefrolitiáza, pyelonefritída, aneuryzma brušnej aorty, pankreatitída a cholecystitídaDegeneratívne zmeny diskov, kostných a kĺbnych štruktúr:Osteochondróza (vysychanie, zmena na chrupavku, zúžená štrbinka) – spondylóza a spondylartróza – tvorba osteofytov (kostenné výrastky) (dorzálnych a facetových) – segmentálna stenóza spinálneho kanála – hypertrofia ligg. flava, spondylolistéza (posun segmentu) (degeneratívna)Lézia intervertebrálneho disku:protruzia disku – prolaps – zachovaná kontinuita anulus fibrosus, vyklenutie – do spinálneho kanála, alebo do boku – zatlačí na miechuhernia disku – extruzia disku – vycestuje, porušený anulus fibrosusVšeobecné zásady diagnostiky

I.- rozlíšenie nezávažných príčin (cca 95%) od závažných celkových ochorení a ochorení s neurologickou symptomatológiou (5%)- včasná diagnostika zameraná hlavne na závažné systémové ochorenia (neoplazma) a infekcie (discitída, epidurálny absces) – vek nad 50 rokovVšeobecné zásady diagnostiky II.- snaha o presnú anatomickú diagnostiku a správna indikácia včasnej chirurgickej intervencie (ak je potrebná – sy. cauda equinae, motorický deficit)- korelácia anamnézy a klinického obrazu s nálezmi zobrazovacích metód (v 32% protrúzia a v 6% extruzia disku u asymptomatických osôb)Diagnostický algoritmus vertebrogénnych ochorenídobrá anamnéza a správne klinické vyšetrenie – zvýšia pravdepodobnosť skorej diagnostiky vážnej príčiny, detekcia pacientov vyžadujúcich náročnejšie diagnostické testy (CT, NMR) – ďalšia diagnóza a terapia špecialistom (neurológ, ortopéd, endokrinológ, neurochirurg)senzitivita – citlivosťšpecificita – test je špecifický pre dané ochorenietechnika vyšetrenia: RTG (neoplazma, infekcia, M. Bechterev), CT (hernia disku, spinálna stenóza), MRI (magnetická rezonancia)– metóda na znázornenie mäkkých tkanív (neoplazma, infekcia, M. Bechterev, hernia disku, spinálna stenóza), radiozotopové vyšetrenie (neoplazma, infekcia, M. Bechterev)

Hernia intervertebrálneho disku:- častejšie u vekovej skupiny 20-45 rokov- koreňová symptomatológia senzitívna a/alebo motorická (kompresia koreňa, chemické dráždenie)- najčastejšia herniácia diskov L5-S1 (45-50%), L4-L5 (40-45%), L3-L4 (5%)L5 – ide po laterálnej strane stehna a prednej strane predkolenia, oslabený m. extenzor hallucis longus, bolesť a výpad citlivosti v L5 S1 – zadok – gluteálne svalstvo (Trendelenburgova skúška) a triceps surae oslabené Anamnéza – opakované lumbagaFyzikálne vyšetrenie – klinické známky koreňovej léiePomocné vyšetrenia (NMR, PMG, PMG-CT, RMG)Segmentálna stenóza spinálneho kanála- prevažne u osôb nad 60 rokovklinický obraz: bolesť v lumbálnej a gluteálnej oblasti, zvýranňujúca sa pri chôdzi a pohybe, iridácia bolesti do DK (v 60% bilaterálne), parestézie a slabosť DKanamnéza – bolesti chrbta a koreňové bolesti, často bilaterálne, objavujú sa pri začatí chôdze alebo pri námahe, úľava pri predklone, v sede a v ľahufyzikálne vyšetrenie – tendencia k postoju v predklone, antalgická chôdzapomocné vyšetrenia – RTG, CT, NMR, EMGOsteoporóza ako príčina vertebrogénnych obtiaží:

Rizikové skupiny:-vyšší vek (nad 65 rokov)-ženy po menopauze-skupina s rizikom osteoporózy (kortikoidy, hydantoináty, antikoagulanciá)-endokrinné ochorenia (Cushingov syndróm, tyreotoxikóza)-predčasná menopauzaklinický obraz: chronické thorakálne a lumbálne bolesti, akútne bolesti pri fraktúre stavca, zníženie telesnej výšky, zvýraznená th-kyfózadiagnostika: RTG chrbtice, denzitometrické vyšetrenie, laboratórne metódyklinický obraz: príčina – lézia, bolesť, svalový spazmusVšeobecné zásady liečby:Prerušenie circulus vitiosus -liečba lézie (ak je známa)-odstránenie bolesti-uvoľnenie svalového spazmuLiečba:- prevaha bolestivých vertebrogénnych syndrómov má tendenciu k spontánnej úprave bez ohľadu na liečbu 50% do 7 dní, 70-90% do 6-12 týždňov)- cca 10% sa chronifikuje- v 40% relaps do 6 mesiacovz hľadiska voľby metódy: nechirurgická, chirurgickámedikamentózna liečba: nesteroidné antireumatiká, analgetiká neopioidné (tramadol), myorelaxanciá (riziko vzniku závislosti), opioidy, steroidy, antidepresíva u chronickej bolesti)nemedikamentózna liečba: pokoj na lôžku – dlhodobý sa nepreferuje – 2 až 4 dni pri intenzívnej (koreňovej bolesti), pre priaznivú prognózu je vhodný skorý návrat k normálnej fyzickej aktivite, manipulačná liečba – účinnosť počas prvých 4 týždňov, trakcie, TENS, biofeedback, UZV? Diatermia, laserchirurgická liečba: nevyhnutná iba v 10-20% hernií diskov a spinoznych stenóz, indikácie: absolútne, relatívne (pretrvávajúca koreňová symtpomatológia)- pri indikácii je potrebné zvážiť i psychosociálne faktory- liečba má byť zameraná na odstránenie príčiny (ak je známa) a dominantného príznaku (bolesť)

VERTEBROGÉNNY ALGICKÝ SYNDRÓM – VERTEBROGÉNNE OCHORENIE- civilizačné ochorenie, hraničné ochorenie, funkčné a morfologické zmeny- bolesť – spôsobená ktoroukoľvek časťou chrbtice – kosti, väzy, stavce, kostenné štruktúry, platničky, fascie – vyžarovanie pozdĺž nervov, nervových koreňov- ochorenia PNS (bunky alfa motoneurónov predných rohov miechových – reflexný oblúk)- symptomatológia PNSPNS reflexy znížené alebo nevýbavné (poškodená motorická alebo senzitívna dráha)CNS periférny oblúk je intaktný – prebiehajú vzruchy – reflexy sa zvyšujú- iritačná a zániková symptomatológia – poruchy hybnosti – obrna- v každom veku, pôvod je rôzny- lumbágo, C-C, C-B syndróm, LIS – ochorenie stredného veku – najväčšia možnosť pre herniáciu disku – zníženie priestoru kadiaľ prebiehajú nervové vlákna – útlak nervov – neurologická symptomatológia- starší vek – výrastky, artróza, osteoporóza- nezávačné ochorenie, obťažujúceCervikalgie:- vyžarovanie bolesti do záhlavia – C-C syndróm (bolesť, závrrat, blokáda krčnej chrbtice, spazmy paravertebrálneho šijového svalstva), do HK – C-B syndróm (bolesti vystreľujúce z krčnej chrbtice do pleca, ramena a ruky, hypestézie)- vyšetrenie reflexov a citlivosti – dráždenie koreňa, lézia nervového koreňa – hypestéza, motorický deficit- RTG vyšetrenie chrbtice – prítomné morfologické zmeny alebo len funkčné, CT vyšetrenie chrbtice, MRI, EMG vyšetrenie – lézia koreňa- základ je anamnéza a klinické vyšetrenie pacienta

Anamnéza: - kedy daná bolesť vznikla – provokujúca príčina- expozícia chladového podnetu- presná propagácia bolesti – vyžaruje po zadnej strane stehna S1, bočná strana L5, predná strana stehna S4- intenzita, vyžarovanie, ako vznikla – bolesť- či vie nájsť úľavovú polohu- kedy sa bolesti akcentujú- sfinkterové obtiaže – syndróm cauda equina (poruchy môžu zostať trvalé)- či nedošlo ku vzniku motorického deficitu – slabosť končatiny (CT vyšetrenie)klinické vyšetrenie: S1 – reflex šľahcy Achillovej, lézia – odumieranie – hypestéza, reflex šľachy Achillovej nižší alebo nevýbavný, motorický deficit – oslabená plantárna flexia palca, celej nohyL5 – hypestéza, reflex šľachy patellárnej znížený alebo vymiznutý, motorický deficit – nevie urobiť dorzálnu flexiu, viazne chôdza po pätách (fibulárna chôdza – stepáž)Drieková oblasť:-akútne štádium – lumbágo-chronické štádium – lumbalgie-vyšetrujeme štruktúry v okolí, SI skĺbenia, bedrové zhyby-pseudoradikulárna iritácia-rozvíjanie drieku do strán, spazmus – tonus paravertebrálnych svalov-napínacie manévre – Laseque príznakthorakalgie:-propagácia bolesti na prednú plochu hrudníka – vylúčiť príčinu IM-vertebro-viscerálne vzžahy (sono brucha, vyšetrenie internistu)

Terapia:- akútne štádium – kľudový režim, antalgická poloha, lokálne aplikácie suchého tepla, gél, analgetiká, myorelaxanciá (per os), infúzie, obstrek bodov – mezokaín- subakútne štádium – pokračujeme v liečbe, cielená RHB a ovplyvnenie zlých pohybových stereotypov, vertebrogénny režimhernia L5-S1, iritácie koreňa S1 – obstrek pod C-Th PRT – periradikulárna terapiahernia – prítomná mediálne – bolesti v oboch končatinách, paramediálne – bolesť v P alebo Ľ končatine na 1-2 koreňoch, laterálne – len zodpovedajúci koreň – klinická symptomatológiašpecifické vyšetrenie – invazívne – perimyelografia – PMG: - vyšetrenie pri ktorom robíme L punkciu a do spinálneho kanála vstrekneme kontrastnú látku- pacient s mäkkým diskom – lézia v stoji a pri chôdzi – PMG vyšetrenie – snímkujú sa bezprostredne po aplikácii v stoji, dôležitá anamnéza- znázorní sa hernia a zobrazí sa likvoromiechový mok – využitie na selektívnu analýzuTrakcie:-trakčné stoly, prísne indikované-dôležitá správna silavrodená predispozícia – operačné liečenie (narušenie statickej funkcie pri operácii – fibrózne zmeny)posthistektomický syndróm:-fibrózne zmeny – adhezívne zmeny na koreni, menšia šanca na definitívny úspech-veľká hernia – konzervatívna liečba trvá 6 týždňov (minimálne)šírka spinálneho kanála:-primárna stenóza-zužovanie sekundárne-spinálne klaudikácie – pri dlhšej chôdzi-obtiaže v stoji a pri chôdziRHB – svalové testy: na porovnanie motorického deficitu – pred a po operačnom riešení