Myastenia gravis

Myasthenia gravis je autoimunitné ochorenie postihujúce nervovosvalové spojenie. Prejavuje sa chorobnou únavou. Pacienti nemôžu opakovať pohyby, končatina akoby ochrnie. Toto ochrnutie sa môže šíriť aj na okolité segmenty (iradiácia únavy). Myasthenia gravis výrazne postihuje mimické svaly (facies myasthenica) a reč. Postihnutý po niekoľkých slovách stráca reč. Opäť je schopný prehovoriť po krátkom odpočinku. Všeobecne sú pacienti s myasthenia gravis po oddychu, spánku oveľa vitálnejší ako večer, po celodennej námahe. Postupné vyhasínanie aktivity, ktoré sa po odpočinku upravuje, sa označuje ako myastenická reakcia. Ochorenie sa môže vyskytnúť v každom veku, najčastejšie však po 20. roku života, a to častejšie u žien ako u mužov. Pri myasthenia gravis je autoimunitný proces zameraný na postsynaptickú časť. Ide o skrátenie a vyhľadanie postsynaptickej membrány, rozšírenie synaptickej štrbiny. Často nastáva arborizácia nervových zakončení, ktoré opúšťajú zlyhávajúci synaptický spoj a hľadajú nový kontakt pozdĺž svalových vlákien.

Patomechanizmus ochorenia sa viaže na nervovosvalovú platmičku- prenos nervového vzruchu na kostrový sval. Prenos nervového vzruchu je narušený v transmiterovejúlohe ACH na nervovosvalovom spojení. Vyplavenie ACH z vezikúl nervových zakončení presynapsy je spojené s depolarizáciou presynaptickej membrány akčným potenciálom, v dôsledku čoho sa otvoria kalciové kanály a influx Ca2+ aktivizuje presynaptické vezikuly. Vezikuly difundujú k synaptickej štrbine a ACH sa do nej vyplaví. Po ukončení depolarizácie sa Ca2+ rýchlo z terminálnych zakončení vyplaví, alebo sa absorbuje mitochondriami. Osud vyplaveného ACH je dvojaký:1.Acetylcholínesteráza ACHE ho priamo v štrbine hydrolyzuje na acetát a cholín, pričom produkty štiepenia sa vrátia späť na nervové zakončenie. 2.Acetylcholín prechádza cez synaptickú štrbinu a dosiahne ACH- receptory postsynaptickej membrány. Interakcia ACH-R vedie k zvýšeniu priepustnosti cez postsynaptickú membránu pre Na+, K+, Ca2+, a magnézium v smere ich elektrochemického gradientu.

Tieto zmeny sú úmerné množstvu vyplaveného ACH a počtu interakcií ACH-R. Pri dostatočnom množstve interakcií nastáva depolarizácia postsynaptickej membrány, prenos vzruchu , vznik kontrakcie svalu. &Celý tento dej normálne trvá 10-20 ms.Pre správnu funkciu N-S spojenia je nevyhnutné okamžite obnoviť jej „priechodnosť“, to znamená odstrániť zo synaptickej štrbiny ACH. Tomu slúži ACHE, ktorej je normálne asi 5-krát viac, ako treba na plnenie tejto úlohy. To znamená, že poruchy odstraňovania ACH, resp. znovupripravenie nervosvalového spojenia pre prenos vzruchu, sa prejaví pri poklese hladiny ACHE asi na 20% jej normálneho množstva. V súčasnosti sa patomechanizmus myasthenia gravis odvoďuje od imunologických mechanizmov. Myasthenia gravis je už známa od roku 1672, keď ju úodrobne opísal T. Willis. Prvé teórie „chýbanie životnej energie“ nahradili názory o mikrobiálnom pôvode ochorenia. Po roku 1900 sa dávala do súvisu s chorobami týmusu. 1932 Loewi opísal ACH ako transmiter na nervovosvalovom spojení. Od 60. rokov sa používajú dlhodobo účinné blokátory ACHE...

Z hľadiska vlastne nevovosvalového spojenia pri myasthenia gravis viacerí autori nesprávne predpokladali, že je poškodená funkcia presynaptickej časti a do synapsy vniká málo ACH. Presnými meraniami sa dokázalo, že produkcia ACH na nervovosvalovom spojení je u pacientov s myasthenia gravis a u zdravých osôb prakticky rovnaká. Výrazné zmeny sa zistili v senzitivite postsynaptickej membrány na ACH. U pacientov s myasthenia gravis to bolo zníženie až na 810% oproti norme. Znížená postsynaptická senzitivita môže byť podmienená viacerými faktormi: - znížením počtu ACH- receptorov, -narušením väzby acetylcholín- receptor,-porušením funkcíí iónových kanálov, ktoré zabezpečujú vznik a pokračovanie vzruchu na svale. O autoimunitných mechanizmoch vzniku MG sa uvažovalo už roku 1960, keď sa zistili protilátky proti striatonálnym proteínom svalových vlákien v sére pacientov postihnutých MG. Následne sa zistil znížený počet ACHR v nervovosvalovom spojení pacientov s MG a vytvoril sa experimentálny model MG. Protilátky proti ACHR majú polyklonový a heterogénny charakter.

MG môže byť spojená s mnohými inými autoimunitnými poruchami. Sú to napr. Protilátky proti priečne pruhovanému svalu, tyreoglobulínu, DNK a jadrám buniek. Vyšetrovanie funkcie štítnej žľazy u pacientov s MG má veľký význam. Môže sa vyskytnúť tak hyperfunkcia a ko aj hypofunkcia, čo má za následok zvýraznenú svalovú slabosť. Antistirotálne protilátky sa nachádzajú u väčšiny mladých pacientov do 40 rokov s výskytom tymómu. Protilátky proti ACHR zodpovedajú v konečnom dôsledku za vznik štruktúrnych zmien v nervosvalovom spojení. Imunogenetické štúdie preukázali asociáciu HLA A 1, B8, DR3 s generalizovanou formou MG.Koncepcia iniciácie autoimunitného agresívneho pochodu pri MG vznikla pri výskume tymických myoidných buniek.

Tieto bunky majú na povrchu acetylcholínové receptory a predpokladá sa, že práve tu môže prvýkrát prebehnúť reakcia T- lymfocytov s ACH- receptorovým proteínom a iniciovať tvorbu protilátok. Táto hypotéza teda hovorí, že týmus je primárnym miestom autoimunizácie, kde T- lymfocyty po senzibilácii s ektopickým acetylcholínovým receptorom myoidných buniek pôsobia ako induktory produkcie patologického IgG na B-lymfocyty. T_lymfocyty súčasne pôsobia ako pomocné pri udržiavaní patologického procesu. Nie je známe, ktorý z patologických momentov je pre priebeh ochorenia dôležitejší:či je to vlastný autoagresívny imunitný pochod, alebo imunitný defekt, ktorý uvoľnil tieto autoimunitné pochody spod riadiaceho vplyvu. Pacientov s MG je možné podľa patológie týmu, veku, HLA-asociácie a pomeru výskytu ochorenia u oboch pohlaví rozdeliť do 3 podskupín.