Výskyt:

Tuberkulóza je pandemicky rozšírená a tuberkulóznymi mykobaktériami je infikovaná asi jedna tretina ľudstva, tj. 1,7 miliardy jedincov. Každoročne je hlásených celosvetovo asi 8 miliónov nových ochorení, z toho asi 7,6 milióna (95 %) v rozvojovom svete a 400 000 (5 %) pripadá na vyspelé štáty. Na tbc umiera ročne asi 2,9 miliónov osob. V ČR umiera na tbc asi 100 chorých ročne, tj. 1 na 100 OOO obyv. V rokoch 1990-95 bolo u nás hlásených asi 2 000 nových ochorení všetkých foroem a lokalizácií. Bacilárny tbc dýchacieho ústrojenstva, ktorá predstavuje hlavný zdroj infekcie, je zisťovaná ue viac než 1 100 chorých ročne (11 na 100 000 obyv.) a trend incidencie v niekoľkých posledných rokoch na týchto hodnotách stagnuje.

Zdroj:

Najčastejším zdrojom je chorý s tuberkulózou dýchacieho ústrojenstva, dokázateľnou primou mikroskopiou spúta, kedy v jednom ml spúta môže byť 107 aj viac mykobaktérií. Neznámy zdroj nakazí behom jedného roka asi desať jedincov v populácii a vo svojom okolí, napr. v rodine alebo v škole, infikuje asi 50 % exponovaných dosiaľ tuberkulín-negativnych jedincov. V kontakte s chorým, ktorý vylučuje mykobaktériu dokázateľná len kultivačne sa nakazí len asi 6 % exponovaných jedincov. V minulosti bol druhým najčastejším zdrojom infekcie skot, najčastejšie dojnice, postihnuté špecifickou mastitídou.

Cesta prenosu:

Tbc se najčastejšie šíri kvapôčkovou infekciou od chorých s bacilárnou tbc dýchacieho ústrojenstva pri ktorej dochádza k tvorbe primárneho komplexu v pľúcach infikovaných jedincov. V minulosti bola druhým najčastějším spôsobom šírenia deglutičnej infekcie z mlieka a mliečnych výrobkov, kedy sú primoinfekty lokalizované v orofaciálnej oblasti alebo v tenkom čreve. Celkom vzácne je cestou prenosu traumatizácia kože kontaminovaným predmetom, kedy vzniká primoinfekčný chronický vred a regionálna lymfadenitída.

Inkubačná doba:

Kožná reaktivita na tuberkulín ako dôkaz prekonanej inaparentnej infekcie (alebo po vakcinácii BCG) sa objavuje po 3 až 8 týždňoch od kontaktu so zdrojom nákazy, resp. po inokulácii vakcíny. Ku vzniku manifestného ochorenia však dochádza najviac u 10 % prirozene infikovaných, a to väčšinou do dvoch rokov od infekcie. K endogénnej reaktivácii latentnej perzistentnej infekcie môže dochádzať i niekoľko desaťročí od prekonanej primoinfekcie.

Odbobie nákazlivosti:

Chorí s bacilárnou tbc dokázateľnou piamou mikroskopiou spúta, ktorí prežívajú s chronickou fibrokavernóznou tbc i niekoľko rokov, môžu infikovať v priemere 10 exponovaných jedincov ročne po celú dobu vylučovania mykobaktérií. Chorí s nálezmi sprevádzanými len kultivačnou pozitivitou alebo s abacilárnou tbc sa uplatňujú ako zdroje infekcie len príležitostne.

Vnímavost:

Najvyššia vnímavosť k tbc je v ranom detskom, pubertálnom a adolescentnom veku a u žien v gestačnom období. Zvýšená vnímavosť, podmienená imunogeneticky, sa predpokladá u jedincov vystavených infekcii v populácii len málo zamorenej tbc nákazou (v minulosti u amerických Indiánov alebo u niektorých afrických etník), ktorá sa prejevuje malígnym priebehom ochorenia a vysokou úmrtnosťou. Vnímavosť k infekcii zvyšujú tiež imunodeficientné stavy napr. při silikóze, diabete, imunosupresívnej liečbe a najmä pri HIV infekcii.

Princípy terapie:

Základom úspešnej liečby tbc je kombináce účinku niekoľkých baktericídnych a bakteriostatických liekov, ktoré pri súčasnom podávaní debacilizujú chorého už po 3-6 mesiacoch a zamedzujú tiež vývoju liekovej resistencie.

Najúčinnejším liečebným režimom sa stáva krátkodobá šesťmesačná priamo kontrolovaná liečba, pri ktorej sa v iniciálnej dvojmesačnej fáze podáva izoniazid, rifampicín, pyrazínamid a etambutol a v pokračujúcej štvormesačnej fáze izoniazid, rifampicin. Striktnou požiadavkou tohto režimu je priama kontrola prijímania liekov zdravotníckym personálom. U chorých vylučujúcich rezistentnú mykobaktériu je nutné podávať lieky vybrané individuálne podľa testov citlivosti in vitro. Pre liečbu polyrezistentnej tbc sa zatiaľ nepodarilo vypracovať spoľahlivý liečebný režim a prognóza chorých quoad vitam je nepriaznivá.

Preventívne epidemické opatrenia:

Povinné očkovanie BCG vakcínou je metódou programu prevencie tbc v SR. Očkovacia látka sa aplikuje intrakutálne u novorodencov, príp. u starších detí a jej účinnosť sa prejaví konverziou tuberkulínového testu po 6-9 týždňoch. K revakcinácii sa pristupuje v školskom veku u jedincov, u ktorých je reakcia na Mantouxov tuberkulínový test negatívna. 

Metóda pasívneho vyhľadávania neznámych zdrojov tbc je založená na identifikácii chorých so symptomatickými formami ochorenia, ich izolácii, liečbe a dispenzarizácii. Depistáž je ďalej cielená na rizikové skupiny chorých (diabetes, silikóza, imunosupresívna liečba, HIV pozitivita, AIDS a pod.) a na populačné skupiny imigrantov, bezdomovcov, drogovo závislých a pod. Aktívne vyhľadávanie tbc napr. hromadným snímkovaním zdravej populácie sa nevykonáva pre vysokú ekonomickú náročnosť a nízkú efektivitu.

Preventívne represívne opatrenia:

* hlásenie ochorenia
* izolácia a liečenie
* šetrenie v ohnisku, vyhľadávanie zdrojov a ohrozených kontaktov
* v rodine, okolí a na pracovisku chorého sa vyšetrenie kontaktov vykonáva tuberkulínovým testom. U reaktorov s hodnotami induračnej reakcie nad 10 mm (ktoré u vakcinovaných jedincov svedčia skôr o postinfekčnej hypersensitivite než o postvakcinačnej imunitnej odpovedi) sa vykonáva rtg vyšetrenie hrudníka. Osoby v kontakte s chorým seňa dispenzarizujú a vyšetrenie sa opakuje po 3-6 mesiacoch. V indikovaných prípadoch (napr. u HIV pozitívnych osôb alebo detí v kontakte s novo zisteným rozsiahlym bacilárnym nálezom) je možné indikovať chemoprofylaxiu izoniazidom po dobu 6-12 mesiacov.
* priamo kontrolovaná chemoterapia (viď Princípy terapie) je najúčinnejším prístupom k zneškodneniu infektivity zdrojov tbc infekcie. Nesprávna voľba liečebných režimov, nedostatočná kontrola prijímania liekov a zlá spolupráca chorého sú hlavnými dôvodmi zlyhania terapie a vzniku liekovej rezistencie so všetkými dôsledkami pre chorého i pre spoločnosť. Správne liečenie je dnes podľa SZO pokladané za najúčinnejšiu metódu programu tbc.

Čo ste možno netušili:

Tuberkulóza, TBC, hovorovo souchoty, je infekčné ochorenie, postihujúce najčastejšie pľúca, ľadviny, mozgové obaly a kosti. Typicky sa prejavuje tvorbou tuberkulóznych uzlíkov v postihnutých tkanivách. Ďalšie prejavy závisia na konkrétnej forme ochorenia. Tuberkulóza je bez nadsádzky ochorenie staré ako ľudstvo samo. Potvrdzujú to kostné nálezy pochádzejúce už zo 4. tisícročia pred naším letopočtom. Stopy tuberkulózneho zápalu nesú i staroegyptské múmie. O celosvetovom rozšírení choroby svedčí fakt, že podobné zmeny možno okrrm Afriky nájsť na pozostatkoch mŕtvych v Indii i v latinskej Amerike. Starí Gréci označovali tuberkulózu ako „phtisis“, čo v preklade znamená „vyčerpanie“. Hippokrates o nej hovoril ako o najrozšírenejšej, a zároveň najsmrtelnejšej chorobe. Tuberkulózou trpela a vo väčšine prípadov na ňu i zomrela celá rada významných historických osobností zo všetkých oblastí spoločenského diania. Mocných v smutnej štatistike zastupujú napríklad kardinál Richelieu alebo venezuelský revolucionár Simon Bolivar. Medzi spisovateľmi si tuberkulóza vybrala svoju daň na Georgovi Orwellovi alebo Edgarovi Allanovi Poeovi. K ďalším slávnym pacientom patril napríklad René Descartes, Franz Kafka, Frederic Chopin alebo Rembrandt van Rijn.

Ako vzniká?

Ľudskú tuberkulózu vyvoláva baktéria Mycobacterium tuberculosis. Podľa svojho objsviteľa je celosvetovo známa tiež pod označením Kochov bacil. Šíri sa prevážne formou kvapôčkovej infekcie pri kontakte s chorým človekom. K ďalším možným, aj keď vzácnym spôsobom prenosu, patrí priamy kontakt so zasiahnutými tkanivami (napríklad u lekárov v chirurgických oboroch) a vstup baktérií do organizmu tráviacim ústrojenstvom. Baktérie pri vdýchnutí prenikajú až do pľúcnych aleveol a vyvolávajú tu miestny zápal. Rýchlo sa množí a šíri do spádových lymfatických uzlín. Spôsobujú ich zväčšenie. Na prítomnosť votrelca reagujú bunky imunitného systému – makrofágy. Pohlcujú bacily a ohraničujú zápal. Vo väčšine prípadov dokážu ďalšie šírenie tuberkulózy zastaviť. Zápal sa zahojí. Ďalšou možnosťou je šírenie zápalu v pľúcach. Ohraničené ložiská sa rozpadávajú a uvolňujú baktérie. Rozvíja sa zápal pľúc a vnútrohrudných uzlín. Tretia situácia je šírenie baktérií krvou mimo pľúca. Usadzujú sa a množia v mozgových obaloch, v ľadvinách alebo kostiach. Prvotná nákaza sa ani pri masívnom rozšírení baktérií po tele nemusí nijako výrazne prejaviť. Imunitný systém vo väčšine prípadov infekciu zvládne. Baktérie však môžu v tele ďalej prežívať. Nasleduje rôzne dlhé obdobie tzv. latencie. Vplyvom oslabenia organizmu dochádza i po mnohých rokoch od nákazy k reaktivácii a vzniku infekcie. S baktériou tuberkulózy sa v priebehu života stretol snáď každý z nás. U väčšiny prebehne nákaza skryto. Na neskoršej reaktivácii a rozvoji tuberkulózy sa podieľa oslabenie imunitného systému pri závažných chorobách (napr. u súčasnej infekcii vírusom HIV), vplyv nedostatočných sociálnych a ekonomických podmienok (typicky u bezdomovcov), alebo styk s nakazenými osobami (typicky zdravotníci).

Ako sa prejavuje?

Najčastejším prejavom ochorenia je tuberkulóza pľúc. Charakterizuje ju zápal pľúcneho tkaniva. Postihnuté miesta sa rozpadávajú a vyprázdňujú. Na ich mieste vznikajú typické dutiny – kaverny. Ochorenie sprevádza zdurenie lymfatických uzlín, horúčka a celkové vyčerpanie organizmu. Chorí trpia kašľom, sú unavení a strácajú telesnú hmotnosť. Pri vyprázdnení ložisiek zápalu do dýchacích ciest sa môže k obtiažam pridat vykašliavanie krvi s množstvom baktérií, ktoré sú zdrojom ďalšej infekcie. Prejavy mimopľúcnych foriem tuberkulózy sa odvíjajú od konkrétneho postihnutia. Mykobakterium spôsobuje zápal mozgových blán (meningitída), kostí a ľadvín.

Ako sa potvrdí?

Prvým krokom pri podozrení na tuberkulózu je podrobný odber anamnézy a základné lekárske vyšetrenie. Lekár sa bude pýtať na okolnosti, ktoré vzniku ochorenia predchádzeli. Budú ho zaujímať i udalosti, ktoré sa odohrali v zdanlivo hlbokej minulosti. Pokúste si spomenúť na všetky situácie, v kterých ste mohli prijsť do kontaktu s nakazenou osobou. Výsluch môže odhaliť známky zápalu pľúcneho tkaniva a pohrudnice. Základom pre diagnózu je zhotovenie rentgenového snímku pľúc. Tuberkulóza na seba upozorní prítomnosťou infiltrátov v stredných a horných pľúcnych poliach a zväčšením lymfatických uzlín. Ďalšou diagnostickou možnosťou je prevedenie kožného tuberkulínového testu. Jeho spoľahlivosť je však do značnej miery obmedzená očkovaním. Pozitivita testu, spôsobená prítomnosťou protilátok, totiž nevypovedá nič o aktivite ochorenia. Jediným testom, spoľahlivo potvrzujúcim diagnózu TBC, je kultivácia spúta a dôkaz prítomnosti mykobaktérií v pľúcach.

Ako sa lieči?

Liečba tuberkulózy spočíva v podávaní antibiotík pôsobiacich proti mykobaktériám. V priebehu rokov bolo vypracovaných niekoľko liečebných schém. Spočívajú v podávaní kombinácie rôznych antibiotických preparátov. Obvykle sa volia počiatočné niekoľkatýždňové intenzívné režimy, nasledované ďalšou niekoľktýždňovou tzv. pokračovacou terapiou. Cieľom takej kombinovanej terapie je vymytie čo najväčšieho množstva baktérií. Celková dľžka liečby závisí od rozsahu ochorenia a kultivačného dôkazu baktérií. Výber antibiotík závisí na celkovom stave chorého a prípadných pridružených chorobách.

Čo ďalej?

Väčšina prípadov tuberkulózy je pomerne dobre liečiteľných. Úspech však závisí na dokonalej spolupráci pacienta. Užívanie niektorých antituberkulotík so sebou nesie radu nežiadúcich účinkov. Prerušenie alebo dokonca predčasné ukončenie liečby významne zvyšuje riziko vzniku rezistencie mykobaktérií. Stávajú sa odolné voči pôsobeniu antibiotík a môžu sa v organizme množit i pri opätovnom zahájení liečby. Pred objavom antibiotík vykazovala tuberkulóza viac než 50 percentnú úmrtnosť. I v súčasnosti je neliečená TBC smrteľná. Každoročne zahubí až 3 milióny ľudí na celom svete. Výskyt ochorenia pritom neustále rastie. Podľe odhadov Svetovej zdravotníckej organizácie sa v budúcich 20 rokoch môže počet úmrtí na tuberkulózu zdesaťnásobiť.

Ako se tomu všetkému vyhnúť?

Prevencia tuberkulózy spočíva v očkovaní, vyhýbaní sa kontaktu s nakazenými a v opatreniach, predcházajúcich aktivácii baktérií už přítomných v organizmeu. Princípom očkovania je aplikácia tzv. BCG vakcíny. Ide o oslabené baktérie, proti ktorým si telo dokáže vytvoriť protilátky. Pri neskoršom styku s mykobaktériami je imunitná reakcia búrlivejšia a dokáže ochrániť pred vznikom infekcie. Účinnosť očkovania sleduje tzv. tuberkulínový test. Ľudia s dokázanou tuberkulózou sa podrobujú povinnej liečbe. V prípade vysokého rizika ďalšieho šírenia infekcie je nutná ich izolácia. Pri nutnom kontakte s chorými by mali zdravotníci používať bariérové ochranné pomôcky (rúšky, respirátory). V prevencii aktivácie mykobaktérií pri latentnej infekcii sa uplatňuje podávanie antibiotík. Je vhodné, najmä v situáciách zníženia prirodzenej imunity organizmu – po zdĺhavej choroby alebo v prípade nákazy vírusom HIV. Ochrannú antibiotickú kúru by mali absolvovať všetci čo prišli do styku s nakazeným tuberkulózou.