Apendicitída je zápal červovitého prívesku, hovorovo "zápal slepého čreva". Je stále najčastejším chirurgickým ochorením v detskom veku, ktoré si vyžaduje neodkladnú operáciu. Je zdrojom častých diagnostických omylov – niekedy sa operuje neskoro, inokedy zbytočne. Apendicitída sa vyskytuje prakticky v každom veku, u novorodencov je našťastie relatívne zriedkavá. Čím je postihnuté dieťa mladšie, tým je priebeh akútnejší a perforácia (prederavenie, prasknutie) častejšia.
Anatómia
Slepé črevo je slepo končiaca, začiatočná vakovitá časť stúpajúceho hrubého čreva, ktorá leží pod vývodom tenkého čreva. Na dolnom konci slepého čreva sa nachádza červovitý, 2 až 20 cm dlhý prívesok, červovitý prívesok (apendix vermiformis). Dĺžka červovitého prívesku je veľmi variabilaná. Apendix je najčastejšie lokalizovaný v pravom dolnom kvadrante brucha. Asi u 5% pacientov apendix sleduje polohu hrubého čreva a môže byť uložený za ním. V ojedinelých prípadoch môže byť slepé črevo v brušnej dutine v akejkoľvek polohe.
Červovitý prívesok obsahuje mnoho lymfatických folikulov, a preto sa často označuje ako „črevná tonzila“, podľa hltanovej tonzily, čiže hltanovej mandle. Podobne ako pri ochoreniach z prechladnutia opúcha lymfatické tkanivo hltanovej mandle, môže opuchnúť aj červovitý prívesok pri zápalových črevných ochoreniach. U detí je relatívne dlhší a jeho lúmen (vnútorný priemer) menší ako u dospelých. Tým možno vysvetliť rýchlejšiu perforáciu v skorých štádiách ochorenia.
Príčina
O príčine apendicitídy je viac dohadov ako skutočných poznatkov. Udáva sa, že ide o ochorenie spôsobené obštrukciou, uzatvorením lúmenu červovitého prívesku. Výsledkom je potom edém (opuch), venózna kongescia (hromadenie krvi v žilách) a zvýšenie intralúmenového tlaku distálne (ďalej) od obštrukcie. Nakoniec nastáva invázia (prienik) baktérií cez stenu apendixu, s ulceráciou sliznice a perforáciou. Fekálie spôsobujú obštrukciu vo viac ako 30% apendicitíd u detí. Ďalšou príčinou môže byť edém (opuch) alebo hypertrofia lymfoidných folikulov pod sliznicou apendixu, ktoré sa zjavia počas interkurentných vírusových infekcií a vedú k apendicitíde. Črevné parazity môžu tiež spôsobovať obštrukciu lúmenu apendixu. Vzniká zápal steny apendixu alebo nekróza (odumretie) s perforáciou apendixu a brušnú dutinu rýchlo kolonizujú baktérie hrubého čreva.
Klinický obraz
Klinický obraz u starších detí je podobný ako u dospelých. Prvým príznakom je zvyčajne bolesť, najčastejšie v celom bruchu, najviac v hornej časti brucha pod hrudnou kosťou (epigastrium), prípadne v oblasti pupka, neskôr sa sťahuje do pravého podbruška (hypogastrium). Vzhľadom na uvedené polohové anomálie môže byť však bolesť lokalizovaná kdekoľvek. Stupňuje sa najmä pri pohyboch (chôdza, zmena polohy, kašeľ). Pri postupe zápalu môže bolesť ustúpiť následkom porušenia nervových zakončení apendixu. Ďalším príznakom je vracanie, niekedy nápadné, no môže aj chýbať. Predchádza ho pocit na vracanie (nauzea) a nápadné nechutenstvo. Porucha peristaltiky (zvukové fenomény pri črevných pohyboch) sa môže prejaviť zápchou alebo naopak hnačkou. Ak je červovitý prívesok lokalizovaný v malej panve, býva nutkanie na močenie alebo príznaky obličkovej koliky. Z objektívnych nálezov sa zisťuje zrýchlená srdcová frekvencia, plytké zrýchlené dýchanie, subfebrilita. Na začiatku ochorenia môžu však tieto symptómy chýbať.
Diagnostika
Diagnóza vyplynie z opisu ťažkostí pacienta, čiže z anamnézy, ako i z vyšetrenia pacienta lekárom. Pre určenie diagnózy apendicitídy je najdôležitejšie miestne a často opakované klinické vyšetrenie brucha. Začíname pohľadom, pričom sledujeme pohyby brušnej steny pri dýchaní. Vyšetrujeme vždy po upokojení pacienta v dobrej a súmernej polohe, alebo na rukách matky od chrbta, a to aj v spánku. Posluchom môžeme zistiť oslabenie zvukových fenoménov. Pri poklepe počúvame nielen zvukové fenomény, ale sledujeme najmä poklepovú bolesť a stav napätia brušnej steny. Pohmatom vyšetrujeme veľmi pozorne, a to nielen vo zvyčajnej polohe na chrbte s ohnutými dolnými končatinami, ale často aj pri ich vystretí. Zvyčajne zistíme palpačnú bolestivosť v pravom podbrušku. Vždy treba urobiť aj rektálne vyšetrenie (vyšetrenie konečníka). Poloha slepého čreva ako i červovitého prívesku sa dá odhadnúť na základe spojníc medzi pupkom a predným výbežkom bedrovej kosti. Poloha slepého čreva sa opisuje pomocou McBurneyovho bodu. Ten sa nachádza medzi vonkajšou a strednou tretinou spojnice medzi pupkom a pravým výbežkom bedrovej kosti. Lanzov bod udáva polohu červovitého prívesku a leží medzi vonkajšou a strednou tretinou spojnice medzi pravým a ľavým výbežkom bedrovej kosti.
Celkom iný obraz môže poskytovať apendicitída u novorodencov a dojčiat. Nemôžeme sa spoliehať na anamnestické údaje vzhľadom na vek, čiastočne ich však zistíme od matky. Na bolesť usudzujeme len z plaču a výrazu tváre. Väčšinou býva vracanie a porucha peristaltiky sa prejavuje skôr hnačkou. Pulz a počet dychov poskytujú slabú orientáciu, ale obyčajne zisťujeme horúčku. Často nájdeme nafúknuté bruško. Len na základe opakovaného dôsledného klinického vyšetrenia môžeme určiť správnu diagnózu. V tejto skupine detí sa však často diagnostikuje apendicitída až v štádiu perforácie a difúznej peritonitídy (zápal pobrušnice).
Laboratórne vyšetrenia majú pomocný charakter. Pacienti s apendicitídou vykazujú teplotný rozdiel viac ako 1°C medzi teplotou meranou v podpazuší a v konečníku. Okrem toho sa zisťuje leukocytóza, čiže zvýšený počet bielych krviniek. V posledných rokoch stúpol pri diagnostike apendicitídy význam vyšetrenia ultrazvukom.
Diferenciálna diagnostika
Apendicitídu môžu imitovať mnohé chirurgické aj nechirurgické choroby. Aj obyčajná zápcha môže spôsobiť roztiahnutie (distenziu) hrubého čreva a bolesť pravej polovice brucha. Rôzne gynekologické ochorenia môžu takisto pripomínať apendicitídu. Relatívne najčastejším zdrojom omylov v diagnostike je mezenteriálna lymfadenitída. Vzniká ako reakcia lymfatických uzlín v brušnej oblasti na črevnú infekciu alebo infekciu v okolí čreva. Sprevádza často infekcie horných dýchacích ciest, vyvolané najmä vírusmi. Vyšetrením možno zistiť opuchnuté a zápalovo zväčšené lymfatické uzliny, hlavne v oblasti prechodu tenkého do hrubého čreva, a zmnoženie voľnej tekutiny v brušnej dutine. Hlavným príznakom je difúzna bolesť brucha, môže však byť lokalizovaná do oblasti pod hrudnou kosťou či pravého podbruška. Zvyčajne ju sprevádza aj nauzea (pocit na vracanie), vracanie a subfebrility. Môžu byť aj príznaky dráždenia peritonea (pobrušnice). Ďalšie problémy v diferenciálnej diagnostike môžu spôsobovať niektoré črevné infekcie a niektoré ochorenia krvi.
Komplikácie
Pri nesprávnej dg alebo neskorej liečbe aj z iných príčin môže nastať perforácia apendixu (prederavenie - akútny stav, pri ktorom dochádza k porušeniu celistvosti jeho steny) s vyliatím obsahu tenkého čreva do brušnej dutiny (v novorodeneckom a dojčenskom veku je výskyt perforácie 65 – 70% a u starších detí 8 – 10%). Pri vyliatí do ohraničenej dutiny tvorenej kľučkami tenkého čreva sa vytvorí periapendikálny absces (dutina vyplnená hnisom). Ak sa obsah dostane do voľnej brušnej dutiny, vznikne difúzna peritonitída (difúzny zápal pobrušnice).
Terapia
Jediným spôsobom liečby apendicitídy je chirurgické odstránenie červovitého prívesku. Čím skôr je vykonané, tým pravdepodobnejšie možno zabrániť komplikáciám. Hoci je štandardnou metódou stále otvorený rez (laparotómia), operuje sa aj minimálne invazívne, čo znamená, že sa prevedie tzv. laparoskopia pomocou endoskopu. Nástroje sa pri nej zavádzajú cez tri krátke rezy v brušnej stene. Zákrok tak zostáva priestorovo ohraničený a dĺžka zotavovania je kratšia. Laparoskopia ďalej ponúka tú výhodu, že môže byť vykonávaná diagnosticky aj liečebne. V nejasných prípadoch preto slúži ďalšiemu diagnostikovaniu, v prípade chorobného nálezu však zároveň môže nastať aj terapia, čiže odstránenie červovitého prívesku, a to v rámci toho istého zákroku. Takáto minimálna operačná metóda je vhodná len v ranných štádiách apendicitídy. Pri pokročilom zápale by sa mohlo zvýšiť riziko infekcie, takže v týchto prípadoch sa ešte stále musí použiť otvorená metóda. Podľa prípadných komplikácií a celkového klinického stavu môže byť doplnená podávaním antibiotík a úpravou vnútorného prostredia.
