Mimopľúcne formy TBC
Rozdelenie mimopľúcnej tuberkulózy
1. Osteoartikulárna TBC,
2. Urogenitálna TBC,
3. TBC lymfatických uzlín,
4. TBC kože,
5. TBC brušných orgánov (GIT, peritoneum, hepar, slezina),
6. TBC meningitída,
7. TBC pleuritída,
8. TBC perikarditída,
9. TBC oka,
10. TBC ORL oblasti (nos, orofarynx),
11. TBC štítnej žľazy.
1. Osteoartikulárna tuberkulóza (OAT)
Špecifické zápalové ochorenie pohybového aparátu, postihujúce malé aj dlhé kosti, kĺby, šľachy a burzy.
Klasifikácia OAT
Klasifikuje sa nasledovne:
- skupina M I - všetky aktívne formy aj s vylučovaním mykobaktérií. Ide o obdobie od povinného hlásenia TBC ochorenia až pol roku po vybraní AT. Následne sa klienti po kontrolnom hlásení prevedú do druhej skupiny,
- skupina M II - klienti pod pravidelnou kontrolou tri roky od preradenia z prvej skupiny.
Lokalizácia OAT
OAT je najčastejšie sústreďovaná na chrbtici až v 52%-tách, nasleduje stehenný kĺb, kolenný kĺb, ramenný kĺb, lakeť, zápästie, rebrá, päta, noha, mäkké tkanivá hornej končatiny, mäkké tkanivá dolnej končatiny, absces femuru, sedacia kosť. TBC kostí býva najčastejšie lokalizovaná vo vnútri kostnej drene.
Dospelý vek - postihnuté hlavne oblasti stavcov, kolenných kĺbov a ramennej kosti.
Detský vek - TBC postihuje kosti končatín.
Štádiá OAT
A, začiatočné štádium:
- vyznačuje sa necharakteristickými príznakmi, na RTG sú viditeľné príznaky o 3 až 6 mesiacov od infikovania, zvýšená citlivosť postihnutej časti, prítomný je opuch, napätie a oslabenie postihnutej časti a obmedzenie pohyblivosti (najmä večer a v noci). Nachádzame reakciu uzlín, ich opuch a palpačnú citlivosť. Laboratórne nachádzame len zvýšenú sedimentáciu krvi (FW). Toto štádium trvá niekoľko mesiacov až rok;
B, štádium plného rozvoja:
- vyznačuje sa progresiou ochorenia, dochádza k zápalovej deštrukcii kosti alebo kĺbov;
C, štádium reparácie:
- vyznačuje sa ukľudnením procesu, abscesy a fistuly sa hoja, hybnosť a funkcia postihnutých kĺbov a kostí sa upravuje;
D, štádium trvalých zmien:
- charakterizujú ho trvalé zmeny v zmysle artrózy až ankylózy, deformity kostí a kĺbov, deformity chrbtice, trvalé obmedzenia hybnosti a funkčnosti kĺbov.
Prejavy OAT
Jedným z problémov vyhľadávania TBC je symptomatológia tejto zákernej choroby. Vo vyše 20%-tách sa príznaky neprejavujú v dostatočnej miere (asymptomatický priebeh).
Subjektívne prejavy: strata váhy, nechutenstvo, večerné subfebrílie, bledosť, nočné potenie - nemusia byť prítomné. Problémy bývajú často spojené s pracovným alebo športovým preťažením, manifestujú večer a v noci bez výrazného obmedzenia hybnosti a „štartovacích obtiaží“.
Objektívne prejavy: zväčšenie lymfatických uzlín, opuch, zdurenie, palpačná citlivosť, koža nejaví známky zápalu. Prítomné krepitácie (vŕzganie kostí), ľahké obmedzenie hybnosti. Svalová hypotrofia, môže byť prítomný nebolestivý absces, ktorý pri fistulácii vyteká hustým hnisom alebo ako kazeózna hmota.
Diagnostika OAT
Anamnéza a klinický nález
- zisťuje sa prítomnosť TBC ochorenia u pacienta a jeho kontaktov, kontakt s otvorenou pľúcnou TBC, prekonanie infekcií a úrazov, pracovná a sociálna anamnéza, profesionálne ochorenia (zdravotníci, poľnohospodári, odpad vôd, mäsokombinát), príznaky a ich vyvolanie istými výkonmi, ich trvanie, očkovanie.
Tuberkulínová diagnostika – spočíva v tuberkulínovom kožnom teste. Do kože sa aplikuje tuberkulínový test. Reakcia sa odčíta za 48 a 72 hodín. Hodnotí sa veľkosť zdurenia a začervenanie miesta vpichu. Laboratórny nález - zahŕňa vyšetrenia a odbery krvi ako sedimentácia krvi (FW), hepatálne testy, urea, kreatinín a kyselina močová slúžia na monitorovanie vedľajších účinkov liekov proti TBC (AT) a odbery biologických materiálov na bakteriologické vyšetrenie (BK).
RTG - vykonáva sa snímok pľúc aj kostí. U OAT je typický pomalý vývoj zmien, a preto sa po čase RTG opakuje.
CT - zachytáva skoršie štádia ochorenia, najmä zápalové zmeny, pri postihnutí chrbtice ukazuje stav miechového kanálu, aj zmeny mäkkých častí.
Scintigrafia skeletu, tomografia, NMR, fistulografia, kultivačné a mikroskopické vyšetrenie, genetické sondy, histologické vyšetrenie, ultrasonograf.
Liečba OAT
Je konzervatívna a operačná.
Konzervatívna liečba - AT, správna výživa, čerstvý vzduch, oddych, imobilizácia, rehabilitácia a observácia (pravidelné kontroly).
Chirurgická liečba - umožňuje podchytenie ložiska, skracuje a podporuje hojenie všetkých foriem OAT, dáva možnosť predísť ťažkým funkčným poruchám, štruktúrnym deformitám a osovým úchylkám a rekonštruuje pozápalové deštrukcie s funkčným deficitom.
Radikálna operácia odstráni všetky makroskopicky zistené patologicky zmenené tkanivá - sekvestre, abscesy.
Po operácií sa riadime týmito štádiami rehabilitácie:
- včasné pooperačné - polohovací režim, dychová gymnastika, pasívne cvičenie, záujmová činnosť,
- zdokonaľovanie hybnosti - aktívne asistované cvičenie so stimuláciou, cvičenie vo vode, posilňujúce cviky, elektrostimulácia,
- zvyšovanie svalovej sily - balančný výcvik (nácvik stoja, chôdze s aparátom a barlami),
- nácvik samostatnosti a aktivít denného života - nácvik koordinácie, vytrvalosti, pracovný výcvik, rekvalifikačný výcvik a v neposlednom rade aj psychoprofylaxia.
TBC chrbtice (spondylitis tuberculosa - ST)
Ochorenie známe v zahraničnej literatúre aj ako Pottova choroba, pomenované po Percivalovi Pottovi. Lokalizácia - najčastejšie ide o postihnutie lumbosakrálnej oblasti, na druhom mieste je hrudný úsek a na konci rebríčka sa nachádza krčná oblasť chrbtice.
Príznaky ST - bolesti chrbtice, pri pohybe pichavé bolesti, pre bolesti obmedzenie hybnosti, svalový spazmus, napätie a stuhnutosť, intolerancia otrasov, kašľu, kýchania, lokálna citlivosť pri tlaku a poklope postihnutých stavcov. Prejavy nie sú výrazné, preto je nutné ihneď navštíviť lekára, aby sa na základe vyšetrení prišlo na príčinu choroby a mohla byť priamo liečená.
Liečba ST - samotná liečba je rovnaká ako pri celkovej OAT liečbe. Kladie sa dôraz na imobilizáciu (4 týždne kľud na lôžku) a rehabilitáciu. Začína sa s ňou čo najskôr ako pasívne cviky s dychovou gymnastikou, polohovací režim, pasívna rehabilitácia na lôžku. Po mesiaci kontrolný kostný RTG snímok a pri prítomnosti reparačných zmien nastupuje aktívne cvičenie až mobilizácia pri zahojení postihnutého úseku, postupná vertikalizácia pacienta v korzete. Na prvom mieste liečby ST je však operácia.
TBC kolenného kĺbu (gonitis tuberculosa)
Príznaky - opakované opuchy a bolestivosť.
Diagnostika - punkcia kĺbu na BK, RTG.
Liečba - AT v 4-kombinácii, rehabilitácia, nekrektómia, následne sadrová fixácia vo fyziologickom postavení alebo operačné riešenie.
TBC bedrového kĺbu (coxitis tuberculosa)
Príznaky - začína sa krívaním, bolesti prechádzajú do kolena a vedú k chybnej diagnóze. Bolesti i poruchy funkcie miznú po krátkom odpočinku. Neskôr sa rozvíja svalová kontraktúra v bedrovom kĺbe.
Liečba - pri ľahších formách antituberkulotiká, následne rehabilitácia, pri deštrukčných formách po preliečení antituberkulotikami TEP (totálna endoprotéza), príp. resekcia hlavice femuru.
TBC ramenného kĺbu, lakťa, zápästia a členku
Príznaky - bolesti, obmedzenie hybnosti, opuch, deštrukcie, fistulácie.
Liečba - antituberkulotikami, chirurgická liečba v prípade komplikácii sekvestrotómia, nekrektómia, preplachová drenáž, prípadne sadrová fixácia.
2. Urogenitálna TBC
Táto forma spolu s OAT patrí medzi najčastejšie formy TBC. Vznik ochorenia nastáva podobne ako u OAT tiež metastaticky, najčastejšie krvnou cestou. Zaraďujeme sem postihnutie celého močového systému a mužských pohlavných orgánov (semenník, nadsemenník, prostata).
Príznaky - sú veľmi rôznorodé.
Všeobecné príznaky - nechutenstvo, chudnutie, mierne zvýšené teploty, nočné potenie, slabosť. K tomu sa pridávajú ťažkosti s močením (časté močenie, nočné časté močenie obťažujúce pacienta), môžeme pozorovať krv alebo hnis v moči. Často sú jediným prejavom len tupé bolesti v obličkovej oblasti.
Pri postihnutí močového mechúra - bolesti podbruška, bolestivé nutkanie na močenie, pálenie pri močení.
Pri postihnutí prostaty - bolestivá, zväčšená prostata pri vyšetrení cez konečník.
Pri nadsemenníku - opuch, výrazná bolestivosť, tuhý nadsemenník, nereagujúci na ATB liečbu, krv v ejakuláte.
Diagnostika - bakteriologické vyšetrenie spúta je väčšinou negatívne, kultivácia moču je pozitívna, vyšetrenie moču chemicky + sediment, mikroskopická hematúria (prítomnosť krvi v moči). Zápalové markery krvi sú len mierne zvýšené.
Urografia - obraz „tmelovitej obličky“, ulcerácie kalichov obličky známe pod termínom „vyžraté moľami“, zhrubnutý a deformovaný (zvraštený) močový mechúr.
Gamagrafické vyšetrenie - obličiek nám umožní posúdiť funkčnosť obličiek. USG, cystokopia – posúdenie kapacity močového mechúra a hlavne je možný odber materiálu na histologické vyšetrenie.
Liečba - AT (spolu s Prednisonom ako prevencia komplikácií) - 3- a 4-kombinácia AT - chirurgicky (endoskopické operácie a liečba laserom) - odstraňujú stázu moču, operácii odstraňujúcich orgán.
3. TBC lymfatických uzlín
Väčšinou ide o postprimárny typ infekcie, najčastejšou lokalitou postihnutia je krk. Ochorenie má častejšie chronický priebeh. Oproti zníženej obranyschopnosti môže nastať nekróza uzlín, kazeifikácia a vytvorenie abscesu niekedy aj s fistulou.
Príznaky - opuch a zápal uzlín aj napriek ATB liečbe a všeobecné obtiaže - teploty, slabosť, potenie, zdurené uzliny, začervenanie kože, prípadne fistulácia, zdurenie postihnutej oblasti.
Diagnostika - bakteriologické vyšetrenie výteru z abscesu alebo fistuly a histologické vyšetrenie vzorky odobratej z postihnutého miesta.
Liečba - 3- a 4-kombinácia AT. Chirurgická - odstránenie uzlín, prípadne toaleta rany, nekrektómia, odobratie materiálu na histologické a bakteriologické vyšetrenie. Chirurgická liečba má veľký význam z týchto dôvodov:
• odstraňuje ložisko infekcie,
• možnosť odobratia materiálu na histologické a kultivačné vyšetrenie,
• výrazne znižuje dobu liečby,
• zvyšuje efektívnosť liečby.
4. TBC kože
Tuberkulóza kože je ochorenie spôsobené Mycobacterium tuberculosis alebo bovis.
Príznaky - ulcerózne zmeny, výsev na koži, podkožné tumorčeky, môžu sa tvoriť fistuly. Prevažne sú postihnuté ženy, najčastejšou lokalitou postihnutia býva predkolenie.
Diagnostika - kožné vyšetrenie, excízia za účelom histologického vyšetrenia, bakteriologické vyšetrenie (odoberá sa ster na mikroskopické a kultivačné vyšetrenie), vyšetrenie spúta, laboratórne vyšetrenie a tuberkulínová skúška.
Liečba - 3- a 4-kombinácia AT antituberkulotík - chirurgické vyšetrenie na diagnostiku ochorenia. Najčastejšie lokalizácie TBC kože.
5. TBC brušných orgánov
TBC môže postihovať prakticky všetky orgány brušnej dutiny, najčastejšie je to peritoneum, tenké črevo, pečeň, slezina, pankreas. U tejto formy mimopľúcnej TBC sa na rozdiel od iných foriem veľmi často jedná aj o primárnu infekciu (GIT, pečeň), bránou nákazy je GIT, perorálne požitie infikovaných potravín. Taktiež sa môže prenášať krvnou cestou z pľúc.
Príznaky - slabosť, nechutenstvo, váhový úbytok, teploty, ktoré sú spojené s chronickými bolesťami brucha, kachektizáciou (vychudnutie), pocitom plnosti, často hmatateľný tumor brucha, pri postihnutí rekta fistuly. Diagnostika - krvné odbery, krvná anémia, punkcia ascitu, výter z fistúl, RTG - pasáž GIT-om, CT, USG (zobrazí prítomnosť ascitu), gastroskopia (pri postihnutí pažeráka a žalúdka s možnosťou odobratia vzorky), kolonoskopia (pri postihnutí hrubého čreva), diagnostická laparoskopia (nález ascitu a drobnouzlíčkovitého rozsevu na peritoneu). Často dochádza k mylnej diagnostike a namiesto TBC sa diagnostikuje Crohnová choroba, parazitárne ochorenia, ulcerózna colitída, carcinóm peritonea a pečene, chronická pankreatitída a ochorenia pečene spojené s ascitom.
Liečba - AT a pridávanie Prednisonu - chirurgická liečba má hlavne diagnostický význam.
TBC ženských pohlavných orgánov
Ženská genitálna TBC vzniká najčastejšia pri krvnom roztrúsení - metastázovaním procesu ako tzv. orgánová TBC. Zriedkavo môže vzniknúť tuberkulóza ženského genitálu prechodom zápalu z okolitých orgánov.
Lokalizácia - vaječník, endometrium a prsná žľaza. Nebezpečná je možnosť transplacentárneho prenosu TBC z matky na plod, tiež možnosť infikovania dieťaťa pri dojčení. V súčasnosti platí, že pokiaľ žena nie je infekčná, môže dojčiť.
Príznaky - chronické, často recidivujúce adnexitídy, endometritídy, ktoré sú sprevádzané bolesťami podbruška, krížov, nereagujúcich na našpecifickú ATB a protizápalovú liečbu, amenoreou (chýbanie a vynechanie menštruácie), abnormálnym krvácaním.
Diagnostika - vyšetrenie krvi, kultivačné a mikroskopické vyšetrenie tampónov menštruačnej krvi na BK, cervikálneho hlienu, spútum a moč na BK, hysterosalpingografia, hysteroskopia, diagnostická laparoskopia. U mladých žien je chirurgické vyšetrenie obmedzované, preto sa vykonáva test liečbou - „AT test“ (2 mesiace 3-kombinácia a následne 4 mesiace 2-kombinácia AT).
Liečba - je totožná s AT testom.
6. TBC meningitída
Tuberkulózna meningitída je ochorenie nervového systému. Väčšinou začína 6-8 týždňov po pľúcnej infekcii alebo v priebehu miliárnej formy tuberkulózy.
Príznaky:
• v prvom týždni - pacient má postupne sa zhoršujúce bolesti hlavy, teploty a vracanie,
• v druhom týždni - meningeálne príznaky - ptóza (poklesnutie) mihalnice, strabizmus (škúlenie), paréza tvárového nervu, stuhnutie šije, poruchy reči, svetloplachosť, hyperestézie, iritačné pyramídové príznaky dolných končatín, kŕče a poruchy vedomia,
• v treťom týždni - bez liečby upadá do kómy a koncom tretieho týždňa umiera.
Diagnostika - lumbálna punkcia a následné vyšetrenie likvoru (je tu prítomná lymfocytóza, mikroskopicky alebo kultivačne BK pozitivita, zvýšený obsah proteínov a znížený obsah glukózy).
Liečba - AT liečba v 4- a 5-kombinácii, k liečbe je nutné pridať vysoké dávky kortikoidov.
Prognóza - pri včasnej a cielenej liečbe je prognóza dobrá.
Komplikácie - u vyliečených môžu pretrvávať neurologické pozostatky choroby - neuropatie hlavových nervov, hydrocefalus, epilepsia, slepota, mentálna retardácia, psychická labilita.
7. TBC pleuritída
Tuberkulózny zápal pohrudnice je pomerne častým ochorením, ktorý sa dáva do súvisloti hlavne s TBC pľúc. Liečba - AT a podávanie kortikoidov, čo vedie k rýchlejšiemu ústupu teplôt, zápalových markerov v krvi a vymiznutiu pleurálneho výpotku.
8. TBC perikarditída
Tuberkulózna perikarditída patrí medzi tuberkulózne zápaly seróznych blán. Na srdci môže postihnúť myokard priľahlý k postihnutému perikardu. Podľa časového priebehu môže byť akútna alebo chronická. V perikardiálnej dutine sa tvorí výpotok, ktorý podľa množstva môže spôsobiť až tamponádu (zaplavenie srdca krvou, čím sa znemožní jeho fungovanie). Ochorenie priebeha spolu alebo po prekonanej TBC pľúc.
Príznaky - bolesti hrudníka, dýchavičnosť, kašeľ, závrate, opuchy nôh.
Diagnostika - kardiálne vyšetrenie (na zistenie tachykardie, nízkeho tlaku krvi, paradoxného pulzu, zvýšenej náplne jugulárnej (hrdlovej) žily, ascitu a edémov), RTG hrudníka a echokardiografia (na zistenie perikardiálneho výpotku).
Liečba – 3- a 4-kombinácia AT, ku ktorým sa pridávavajú kortikoidy (Prednison).
9. TBC oka
Vzácne očné ochorenie, ktoré vzniká priamou infekciou krvnou a lymfogénnou cestou. Býva často spojené s TBC pľúc alebo inou mimopľúcnou.
