Zdravotnícky odpad

1. ÚVOD

Odpad zo zdravotníckych zariadení v niektorých krajinách môže byť aj príčinou infekcií. Týka sa to hlavne vírusov AIDS a hepatitídy. Z hľadiska prevencie nebezpečia šírenia infekcií a ochrany životného prostredia je od samého začiatku nevyhnutné oddeľovať infekčnú a farmaceutickú zložku odpadu od odpadu iných typov. Iné typy (ako napr. kvety, obalové materiály, jedlo) v podstate predstavujú obdobu domového odpadu. 

Pri jeho zbere je nevyhnutné uplatniť zvláštne postupy. 

Zneškodnenie ostrých predmetov, musí zostať prioritou.
 
2. ZDRAVOTNÍCKY ODPAD

Pri slovách „zdravotnícky odpad“ sa nám vynorí otázka:  „Čo je to zdravotnícky odpad?“

„Zdravotnícky odpad sa definuje ako odpad zo zdravotníckych zariadení, t.j. všetok odpad pochádzajúci zo zdravotníckych zariadení, výskumných ústavov a laboratórií. Ďalej k jeho vzniku môže dochádzať i pri činnosti menšieho rozsahu alebo v malom zariadení, vrátane zdravotníckej starostlivosti v domácom prostredí.

Pozostáva z potenciálne rizikového odpadu, tak aj z nerizikového odpadu. Možné ohrozenie zdravia závisí od druhu odpadu.

2.1 POVOD A VZNIK ZDRAVOTNÍCKEHO ODPADU

K produkcii dochádza na mnohých miestach. Hoci sa situácia v tomto smere v jednotlivých krajinách líši, podľa odhadu 75 až 90 % všetkého infekčného odpadu vzniká v nemocniciach. K ďalším pôvodcom, ktorých nájdeme na celom území štátu sa radia:

- lekárske, zubné a veterinárne ambulancie,
- zdravotné sestry a štruktúry poskytujúce domáce ošetrenie,
- zariadenia pre rekonvalescentov, rehabilitačné zariadenia, liečebne a ústavy sociálnej starostlivosti,
- laboratóriá v zdravotníctve,
- zdravotné strediská,
- transfúzne stanice a krvné banky,
- zariadenia, kde sa vykonáva tetovanie a prepichovanie uší,
- pohrebná služba,
- lekárske a veterinárne vzdelávacie a výskumné zariadenia. 

2.2 KATEGÓRIE ZDRAVOTNÍCKEHO ODPADU

Rozoznávame dve kategórie odpadov zo zdravotníckych zariadení:

- nerizikový,
- rizikový.

Jeho delenie sa v jednotlivých kategóriách líši.

2.2.1 Všeobecné rozdelenie

Nerizikový odpad:

Pozostáva z rovnakých materiálov ako mestský odpad a rovnakým spôsobom sa s ním nakladá. Zvyčajne tvorí okolo 80 % všetkého produkovaného odpadu a skladá sa z odpadu administratívneho a kuchynského, nekontaminovaných obalových materiálov a produktov zdravotníckych služieb. Niektoré z týchto odpadov, vrátane skla, papiera, lepenky a kovov, možno recyklovať.

Rizikový (alebo nebezpečný) odpad:

Patria sem rôzne kategórie odpadu:

- Ostrý odpad, či už infekčný alebo neinfekčný – tvoria ho hlavne injekčné ihly. Ďalej sú to skalpely, iné ostré lekárske nástroje a úlomky kontaminovaného skla. Tento odpad je obzvlášť nebezpečný, pretože môže spôsobiť poranenie s následným vniknutím choroboplodných zárodkov do organizmu.

- Infekčný odpad, môže prenášať vírusové, bakteriálne a parazitárne ochorenia. K nemu sa radí krv a krvné produkty, predmety kontaminované krvou, sérom a  plazmou, mikrobiálne kultúry a infekčné agens z diagnostických a výskumných laboratórií a predmety nimi kontaminované, odpad od vysoko infekčných pacientov
umiestnených v izolácií (vrátane zbytkov jedla), nespotrebované živé oslabené vakcíny, zo zdravotníckych zariadení lôžkoviny a ďalšie kontaminované materiály infikované pacientmi.

- Anatomický odpad, pozostáva z ľudských tkanív a tekutín, pochádzajúcich z operačných výkonov, biopsií a autopsií, ako aj z tkanív zvierat.

- Chemický odpad, môže pozostávať z rozpúšťadiel, reagencií, vývojok, ortuti z teplomerov, batérií, ako aj chemikálií pre technické účely a údržbu.

- Farmaceutický odpad, tvoria všetky druhy expirovaných liečiv a zbytkov liekov používaných pri chemoterapii.

- Rádioaktívny odpad, vzniká na oddeleniach, na ktorých sa ošetrujú pacienti s rakovinou, pri niektorých diagnostických činnostiach a v niektorých laboratóriách.

- Obaly od sprejov, t.j. tlakové nádoby obsahujúce plyny a aerosóly, ktoré by pri náhodnom prepichnutí alebo vystavení vysokej teplote mohli vybuchnúť.

2.2.2 Rozdelenie podľa zákona o odpadoch v SR

V Slovenskej republike je zdravotnícky odpad zaradení podľa vyhlášky MŽP SR č. 284/2001 Z.z. Katalógu odpadov v znení  neskorších predpisov nasledovne:

Kategória 18: Odpady zo zdravotnej alebo veterinárnej starostlivosti alebo s nimi súvisiaceho výskumu (okrem kuchynských a reštauračných odpadov, ktoré nevznikli z priamej zdravotnej starostlivosti.

Podskupina 18

01: Odpady z pôrodníckej starostlivosti, diagnostiky, liečby alebo zdravotnej prevencie
02: Odpady z veterinárneho výskumu, diagnostiky, liečby alebo preventívnej starostlivosti.

Katalógové číslo	Názov odpadu	Kategória odpadu
18 01                   Odpady z pôrodníckej starostlivosti, diagnostiky, liečby alebo zdravotnej prevencie
18 01 01	Ostré predmety okrem 18 01 03	O
18 01 02	Časti a orgány tiel vrátane krvných vreciek a krvných konzerv okrem 18 01 03	N
18 01 03	Odpady, ktorých zber a zneškodnenie podliehajú osobitým požiadavkám z hľadiska prevencie nákazy	N

18 01 04	Odpady, ktorých zber a zneškodnenie nepodliehajú osobitým požiadavkám z hľadiska prevencie nákazy (napr. obväzy, sadrové odtlačky a obväzy, posteľná bielizeň, jednorázové odevy, plienky)	O
18 01 06	Chemikálie pozostávajúce z nebezpečných látok alebo obsahujúce nebezpečné látky	N
18 01 07	Chemikálie iné ako uvedené v 18 01 06	N
18 01 08	Cytotoxické a cytostatické liečivá	N
18 01 09	Liečivá iné ako uvedené v 18 01 08	O
18 01 10	Amalgámový odpad z dentálnej starostlivosti	N
18 02 Odpady z veterinárneho výskumu, diagnostiky, liečby alebo preventívnej starostlivosti.
18 02 01	Ostré predmety okrem 18 02 03	O
18 02 02	Odpady, ktorých zber a zneškodnenie podliehajú osobitým požiadavkám z hľadiska prevencie nákazy	N
18 02 03	Odpady, ktorých zber a zneškodnenie nepodliehajú osobitým požiadavkám z hľadiska prevencie nákazy	O
18 02 05	Chemikálie pozostávajúce z nebezpečných látok alebo obsahujúce nebezpečné látky	N
18 02 06	Chemikálie iné ako uvedené v 18 02 05	O
18 02 07	Cytotoxické a cytostatické liečivá	N
18 02 08	Liečivá iné ako uvedené v 18 02 07	O

Vysvetlivky:

N – nebezpečný odpad
O – ostatný odpad

Niektoré druhy odpadov, ktoré vznikajú z technických zariadení sa delia do nasledovných skupín:

Katalógové číslo	Názov odpadu	Kategória odpadu
09 01 01	Roztoky vodorozpustných vývojok a aktivátorov (vznik RTG)	N
09 01 04	Roztoky ustaľovačov	N
20 01 21	Žiarivky a iný odpad obsahujúci ortuť	N

1. OHROZENIE ZDRAVIA

Najnebezpečnejšie infekcie predstavujú AIDS a hepatitída (B a C). K prenosu infekcie dochádza najčastejšie následkom poranenia o infikovaný materiál a niekedy tiež jeho strieknutím do oka, či na sliznicu. 

Japonské štúdie ukazujú, že vírus AIDS a hepatitída môže zostať infekčný v injekčnej striekačke s krvou až 8 dní po jej odbere. Pravdepodobnosť kontaminácie pri bodnutí teda nie je zanedbateľná, pričom po náhodnej expozícii kontaminovanej krvi sa udáva nasledujúce riziko infekcie:

- 0,3 % u AIDS,
- 30 % u hepatitídy typu B,
- 4 % u hepatitídy typu C,
- tetanus,
- infekcie lokálne,
- infekcie generalizované.

Riziku poranenia je najviac vystavený zdravotnícky personál a pracovníci, ktorí sa zaoberajú zhromažďovaním a spracovaním odpadu. Pre zdravotnícky personál platia tri preventívne opatrenia:

- Presná informovanosť o riziku a pracovných postupoch, ktoré toto riziko obmedzujú;
- Zodpovedajúca preočkovanosť;
- Používanie ochranných pomôcok pri zbere odpadu (rukavice, kombinéza, ochranná obuv).
 
Pri poskytovaní domáceho ošetrenia sa vystavuje riziku tiež:

- Pacientova rodina;
- Personál v kolektívnych zariadeniach;
- Ostatní obyvatelia, pokiaľ je odpad prechodne skladovaný na prístupných miestach. Obzvlášť infekčné ihly sú v odpade aktívne vyhľadávané toxikomanmi - ak si
nemôžu zaobstarať čisté.

Odpad predstavuje rezervoár patogénnych mikroorganizmov. Môže spôsobiť:

- kontamináciu pacientovho životného prostredia a vyvolať infekcie;
- znečistenie zdrojov pitnej vody pre obyvateľstvo choroboplodnými zárodkami (napr. cholera, týfus). Toto riziko je obzvlášť vysoké v období epidémií. Stolicu i kvapalné odpady je nevyhnutné zhromažďovať oddelene a dezinfikovať.

1.1 NEBEZPEČIE INTOXIKÁCIE

Zdrojom intoxikácie môžu byť lieky, ak sa dostanú do odpadových nádob alebo na verejne prístupné skládky. Osobitnú pozornosť treba venovať odpadu z cytotoxických prípravkov, ktoré sa používajú pri liečbe zhubných ochorení, tento odpad je totiž mutagénny alebo teratogénny pre všetky živé bytosti a predstavuje nebezpečnú hrozbu pre ľudské zdravie a životné prostredie. Cytotoxické prípravky sa používajú len v špeciálnych zariadeniach a nie sú široko používané v bežných zdravotníckych zariadeniach.

2. NAKLADANIE  S ODPADMI

Vykonáva sa v troch hlavných etapách, ktoré majú zásadný význam pre zníženie nebezpečnosti odpadu: triedenie - zber - spracovanie.

2.1 TRIEDENIE

Triedenie je nevyhnutné na separáciu nebezpečného odpadu od ostatného odpadu. Tu sa predpokladá súčinnosť zdravotníckeho personálu, pretože separovaný zber je nevyhnutné vykonávať hneď po jeho vzniku, a to do vhodných obalov. Preto je potrebné zdravotnícky personál dobre zaškoliť a takisto dobrým opatrením je disponovať len malým množstvom triediacich nádob, ako napr.:

1 nádoba: ostré predmety,
1 nádoba: nebezpečný – infekčný odpad,
1 nádoba: iný odpad,
1 nádoba: expirované lieky a chemikálie.

2.2 ZBER

Vytriedený odpad je nevyhnutné zhromažďovať za účelom jeho zneškodnenia. Preto je potrebné ukladať odpady do obalov, aby sa predišlo riziku porania a kontaminácie personálu.

Ostré predmety je nevyhnutné uložiť do nepriepustných kontajnerov, odolným proti prepichnutiu. Základné podmienky pre obaly určené na ostré predmety:

- Musia umožňovať ľahké oddelenie ihly od injekčnej striekačky;
- Musia mať dostatočnú veľkosť, umožňujúcu ľahké vloženie odpadu dovnútra;
- Musia mať hermeticky uzatvárateľný systém umožňujúci odvoz odpadu bez toho, aby mohlo dôjsť k úniku alebo vysypaniu obsahu z obalu;
- Musia byť z kvalitného materiálu:

  - mechanická odolnosť voči tlaku a perforácii;
  - chemická odolnosť voči dezinfekčným prípravkom;
  - chemické zloženie obalu musí byť vhodné pre zneškodnenie v spaľovni nebezpečných odpadov.

Nebezpečný infekčný a bežný odpad

Je nevyhnutné ho uložiť do nepriepustných a pevných vriec. Pevné obaly (lepenka spevnená plastovou fóliou) zostanú, vzhľadom k svojej nákladnosti, vyhradené pre zvláštny odpad, ako je odpad z laboratórií.

Nebezpečný chemický odpad

Je nutné ho zhromažďovať mimo verejných priestranstiev. Prístup na zhromaždisko odpadu musí byť umožnený iba zamestnancom zaoberajúcim sa zberom. Je tiež
nevyhnutné vykonať opatrenia, ktoré by zamedzili šíreniu hmyzu a ostatných drobných živočíchov, ako aj výskyt túlavých zvierat v týchto priestoroch.  Vrecia s nebezpečným chemickým odpadom sa ukladajú do pevných, nepriepustných a uzatvárateľných nádob označených žltou farbou a symbolmi pre chemické nebezpečenstvo. Doba skladovania je minimálna.2.3 SKLADOVANIE

Sklad má vyhovovať nasledovným podmienkam:

- má byť krytý, chránený pred teplom a vetrateľný,
- steny a podlaha majú byť hladké a homogénne, aby bola zabezpečená ľahká údržba,
- použité materiály musia byť odolné voči chemickým dezinfekčným prostriedkom, najmä voči chlóru aby bola zabezpečená dezinfekcia priestorov chlórovanou vodou,
- v blízkosti skladu má byť prívod vody na zabezpečenie upratovania priestorov a umývania rúk personálu.
- objekt so stráženým vstupom

Vrecia s odpadom a obaly obsahujúce ostré predmety sa musia ukladať do pevných, nepriepustných nádob, ktoré musia byť zaopatrené funkčným uzáverom voči vniknutiu túlavých zvierat a hmyzu. Po ich vyprázdnení je nevyhnutné vykonať ich údržbu a dezinfekciu. 

Označenie obalov

1. farebné rozlíšenie,
2. charakteristické symboly,
3. pôvod odpadu,
4. dátum a meno osoby, ktorá obal pres odvozom zapečatila

Doba skladovania odpadov

- biologicky rozložiteľný odpad najviac 48 hodín (v prípade nízkych teplôt 7 dní)
- ostré predmety najviac 1 mesiac

2.4 PREPRAVA

Na prevoz nebezpečného zdravotníckeho odpadu je potrebné zabezpečiť vozidlo, ktoré by malo spĺňať nasledovné podmienky:

- vozidlo s uzatvoreným nákladným priestorom,
- možnosť údržby a dezinfekcie nákladného priestoru – ľahká dostupnosť,
- nadstavba musí obsahovať pevné, nepriepustné a uzatvárateľné obaly, riadne označené,
- vozidlo musí spĺňať požiadavky vyhlášky ADR na prepravu nebezpečných látok.

3. ZNEŠKODNENIE ODPADOV

Cieľom úpravy odpadu je v maximálnej miere obmedziť ohrozenie ľudského zdravia, t.j.:

- zamedziť šírenie patogénnych mikroorganizmov v prostredí,
- znížiť  nebezpečenstvo poranenia o infekčný materiál,
- znemožniť opätovné použitie kontaminovaných ihiel.

Druhy zneškodnení:

1. spaľovanie v spaľovni nebezpečných odpadov
2. dezinfekčné metódy
3. uloženie na skládku
4. spopolnenie v krematóriu

3.1    Spaľovanie v spaľovni nebezpečných odpadov

Na základe legislatívnych zmien v oblasti ochrany ovzdušia v SR, v roku 2005 väčšina nemocničných spaľovní ukončila svoju činnosť, pretože nespĺňala technické požiadavky podľa novely zákona o ochrane ovzdušia.

Z tohto dôvodu, jedným z riešení sú spaľovne nebezpečných odpadov. Výhodou spaľovania je, že pri ňom dochádza ku zničeniu všetkých mikroorganizmov, roztaveniu ihiel a iných kovových premetov malých rozmerov a ku zmenšeniu objemu odpadu. Jeho nevýhodou je produkcia veľkého množstva spalín. Ide o zložitý proces a preto
u nebezpečných odpadov je dôležité disponovať spaľovňou spĺňajúcou najmenej tri prevádzkové podmienky:

- konštrukcia s dvojitou spaľovacou komorou;
- teplota horenia plynov dosahujúca 850 °C;
- priebežné premiešavanie odpadov v peci.

Odpad zo zdravotníckych zariadení je často vlhký a zle horí. Preto je dôležité, aby spaľovanie prebiehalo vo veľkokapacitnej peci po premiešaní s inými
odpadmi s väčšou horľavosťou.

3.2    Dezinfekčné prostriedky

Dezinfekciu možno vykonávať dvoma základnými metódami:

- tepelná dezinfekcia,
- chemická dezinfekcia.

Pri špeciálnej dezinfekcii odpadu dochádza k predbežnému rozdrveniu, čo vedie k zníženiu objemu odpadu, zmene jeho vzhľadu a zníženiu rizika poranenia.

3.2.1 Dezinfekcia parou

Tento proces je založený na vystavení drveného infekčného odpadu pôsobeniu pary pri vysokej teplote a tlaku. Pritom dochádza k inaktivácii väčšiny typov mikroorganizmov (okolo 99,99%), ak je zistená dostatočná teplota a dostatočne dlhý čas kontaktu. Minimálna teplota 121 °C a zodpovedajúci tlak (obvykle od 5 do 10 barov) by sa mal udržiavať počas celej doby kontaktu – ktorí sa pohybuje od 60 minút do 4 hodín. Tento spôsob dezinfekcie využívajú zariadenia nazvané „Autoklávy“.

Autoklávovanie predstavuje obzvlášť účinný spôsob dezinfekcie, klasicky používaný pri sterilizácii lekárskych nástrojov; možno ho však použiť iba pre obmedzené
množstvá vysokoinfekčného odpadu (napr. mikrobiálne kultúry a ostré predmety). V SR sú známe autoklávy, ktoré sa využívajú skôr na sterilizáciu nástrojov. Prvé autoklávy, ktoré spracúvajú odpad môžeme nájsť v ambulanciách u zubných lekárov.

Prvou lastovičkou v SR je využívanie autoklávy na zneškodnenie zdravotníckych odpadov, spoločnosť AGB s.r.o. Košice. Svoju prevádzku otvorila v nemocničnej spaľovni odpadov v Humennom, kde umiestnila autoklávu, nakoľko technológia spaľovne nevyhovuje legislatívnym požiadavkám. 

Spoločnosť zariadenie zakúpila od francúzskej firmy ECODAS, ktorá je jediným výrobcom týchto zariadení v Strednej Európe.

TECHNICKÁ CHARAKTERISTIKA
Rozmery	185 x 210 x 330 cm
Celková váha	2000 kg
Max. záťaž pri naplnení vodou	3100 kg
Tlak	2 kg/cm2
Tlak pary	8 barov
max. tlak pary	170 kg/hod
stlačený vzduch	6 barov
elektrické pripojenie 380 V/3 –fázový - príkon	17 kW
OPIS CYKLU
Priemerná doba cyklu	30 min.
Obsah zariadenia	300 litrov
Výkonnosť	100 kg/m3
Priemerná výkonnosť na cyklus (zbytkový odpad)	30 – 45 kg/cyklus
Mikrobiálna inaktivácia	108
Redukcia obsahu (objemu)	80 %
SPOTREBA / CYKLUS
Tlak pary	15 kg
Elektrina	3 kWh
Voda	100 litrov

Pracovný postup počas jedného cyklu:

1. Plnenie autoklávy zdravotníckym odpadom
2. Drvenie odpadu
3. Zahrievanie podrveného odpadu na 138 °C, pri tlaku 3,8 barov
4. Sterilizácia po dobu 10 minút
5. Ochladzovanie: prívod chladiace vody v obvode plášte autoklávy, ochladenie na teplotu 80 °C, pri tlaku 0 barov.
6. Vysúšanie – vypustenie chladiacej vody z plášťa
7. Vákuum – vytvorenie podtlaku, aby sa zbytky vody z odpadu vyparili a odpad zostal suchý
8. Vyprázdnenie – odpad vysypať, a je možné ho uložiť na skládku nie nebezpečných odpadov.

3.2.2. Dezinfekcia pôsobením mikrovĺn

Odpad sa rozdrví, zvlhčí parou a potom sa vystaví pôsobením mikrovĺn, ktoré vyvolávajú zvýšenie teploty. Teplota pri úprave musí byť 100 °C. Týmto spôsobom nie je možné dezinfikovať veľké kovové predmety.

3.2.3. Chemická dezinfekcia

Princíp chemickej dezinfekcie spočíva v ponorení odpadu (buď vopred drveného alebo nespracovaného) do dezinfekčného prípravku. Používajú sa rôzne dezinfekčné látky, ale u každej z nich je potrebné stanoviť a dodržať účinnú koncentráciu a dobu kontaktu.

Dôležitá je voľba prípravku, pretože napríklad nie je možné použiť zlúčeniny chlóru, lebo chlór reaguje s organickými látkami a rýchlo stráca schopnosť ničiť choroboplodné zárodky. Okrem iného, niektoré organizmy môžu byť na použitý prípravok aj rezistentné. Preto sa odporúča vykonávať pravidelné mikrobiologické testy, aby sa zistila kvalita dezinfekcie.

3.2.4. Ďalšie dezinfekčné postupy

Vyvinuli sa aj dezinfekčné postupy na princípe röntgenového žiarenia alebo gama žiarenia. Tieto nové technológie sú síce účinné, ale aj nákladné. Použitie v praxi je technicky náročné.

3.3. ULOŽENIE NA SKLÁDKU

Uloženie na skládku predstavuje alternatívne prechodné riešenie, ktoré by malo byť vyhradené pre zneškodnenie malého množstva odpadu. V SR sa neuprednostňuje táto alternatíva.

3.4. SPOPOLNENIE V KREMATÓRIU

V SR táto možnosť sa zatiaľ nevyužíva. Zato v členských štátoch Európskej únie sa čím ďalej viac prikláňajú k takejto možnosti. Z humánneho aspektu, časti orgánov a tiel, nie sú v zahraničí považované za odpad, ale za ostatky. Preto jednotlivé nemocnice, tieto časti tiel a orgánov ukladajú do vlastných mraziacich zariadení do doby ich spopolnenia v krematóriu.

Myslím si, že takýto postup by mal byť v každej krajine v rámci spoločenstva a v okolitom svete.

1) patogénny – schopný vyvolať ochorenie
2) cytotoxický – toxický pre živé bunky
3) mutagénny – schopný vyvolať genetickú mutáciu a zhubné bujnenie u človeka
4) teratogénny – schopný vyvolávať ťažké malformácie ľudského embrya