AIDS

1. Základné informácie o ochorení AIDS.

1.1. Základná definícia ochorenia.

AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) je najznámejšou a najzávažnejšou sekundárnou imunodeficienciou, ktorá postihuje T- lymfocyty. Ochorenie je vyvolané vírusom HIV ( Human Immunodeficiency Virus).

1.2. Objavenie ochorenia. Roku 1981 zdravotnícke orgány v Spojených štátoch zistili, že čoraz viac ľudí zomiera na veľmi vzácne choroby alebo choroby, ktoré zvyčajne nebývajú smrteľné. Spočiatku sa zdalo, že všetky obete predstavujú homosexuáli, o niekoľko mesiacov sa však zloženie obetí rozšírilo aj o mužov a ženy po transfúzii krvi. Všetci zomierali preto, lebo zlyhal ich imunitný systém. Lekári nazvali túto chorobu AIDS- názov je vlastne akronym z anglického opisného názvu Acquired Immunodeficiency Syndrome (syndróm získanej imunitnej nedostatočnosti). Vo frankofónnych oblastiach sveta, resp. oblastiach, kde sa hovorí španielsky, sa označuje ako SIDA (franc. Syndrome d´Imuno- Déficience Acquise, špan. Sindrome de Immuno- Deficiencia Aquirida), v ruštine ako SPID (Sindrom Priobretennogo Imunodeficita).
Vedci mali už od začiatku podozrenie, že chorobu vyvoláva vírus, v roku 1984 sa francúzskemu tímu pod vedením Luca Montagniera podarilo izolovať a identifikovať vírus, ktorý napádal a ničil biele krvinky, konkrétne T- lymfocyty. Vírus bol označený HIV ( Human Immunodeficiency Virus). 1.3.

Rozšírenie vo svete.

Odhadovaný výskyt žijúcich dospelých osôb infikovaných vírusom HIV (1995, WHO) je nasledujúci:
---------------------------------------------------------------------------------
Severná Amerika viac ako 800 000
Južná Amerika a Karibská oblasť viac ako 1,5 mil.
Západná Európa viac ako 500 000
Stredná, východná Európa a Stredná Ázia viac ako 50 000
Severná Afrika a Stredný Východ viac ako 100 000
Subsaharská Afrika viac ako 10 mil.
Južná a juhovýchodná Ázia viac ako 2,5 mil.
Východná Ázia a Pacifická oblasť viac ako 50 000
Australázia viac ako 25 000
---------------------------------------------------------------------------------
Spolu 15 525 000- 18 000 000
---------------------------------------------------------------------------------

Percentuálny výskyt podľa jednotlivých zemepisných oblastí:
---------------------------------------------------------------------------------
Afrika viac ako 67%
Južná a Stredná Amerika 12%
U.S.A. 10%
Európa viac ako 4%
Ázia 6%
Oceánia menej ako 1 %
--------------------------------------------------------------------------------

Odhadovaný počet nových prípadov infekcie HIV za 12 mesiacov predstavuje globálne 3 000 000, z toho približne 1 500 000 žien. V súčasnosti stúpa počet prípadov nákazy v južnej a juhovýchodnej Ázii. V blízkej dobe sa očakáva nárast na 10 mil. prípadov. V tejto súvislosti WHO (Svetová zdravotnícka organizácia) predpokladá, že v nasledujúcich rokoch bude k 90% nových prípadov infekcie dochádzať v rozvojových krajinách. Zaťaženie zdravotníctva týchto oblastí bude enormné, ak berieme do úvahy len uvedené evidované údaje, ktoré sú vždy na dolnej hranici odhadov.

1.4. Dôsledky a vplyvy na spoločnosť.

Ochorenie spôsobené nákazou mimoriadne nepriaznivo dopadá na postihnutých jednotlivcov,
ale aj na celé krajiny, najmä tie s vysokou prevalenciou infekcie. Pri máloktorých ochoreniach sa spája postupná dlhotrvajúca fyzická a mentálna devastácia s istým druhom sociálnej stigmatizácie, ktorá ešte v mnohých častiach sveta môže byť jedným z nedobrých následkov potvrdenej diagnózy. V priemyselne vyspelých krajinách sveta epidémia AIDS drasticky ovplyvnila priebeh
sexuálnej revolúcie v 60- tych a 70-tych rokoch 20.-teho storočia. Vo viacerých rozvojových krajinách,
najmä v oblastiach subsaharskej Afriky, juhovýchodnej Ázie, Južnej Ameriky a v Karibskej oblasti
sa stala epidémia AIDS takým zdravotným a sociálnym problémom, že už začína ohrozovať ich národné hospodárstvo. 2. Vírus HIV.

2.1. Retrovírusy.

V taxonomickom systéme vírusov patrí HIV do veľkej čeľade Retroviridae. Retrovírusy spolu s obalom majú guľovitý tvar, sú asi 1/10000 mm veľké. Ich povrch tvorí glykoproteínový (bielkoviny s cukornatou zložkou) obal, ktorého štruktúry sú nositeľom niektorých dôležitých antigénových vlastností HIV. Obal hrá významnú úlohu v choroboplodnosti, resp. vo virulencii vírusu.
Retrovírusy sú definované ako vírusy s genómom, ktorý sa skladá z ribonukleovej kyseliny (dvojvláknová RNA). Ich replikácia sa uskutočňuje prostredníctvom intermediárnej deoxyribonukleovej kyseliny (DNA).

Častice vírusu obsahujú enzým RNA- depedentnú DNA polymerázu (reverznú transkriptázu). RNA je obklopená bielkovinovým obalom v tvare projektu. Genóm vírusu predstavuje súbor génov (funkčných jednotiek), kódujúcich deje potrebné na prežitie danej biologickej hodnoty, v tomto prípade vírusu.
Po preniknutí retrovírusu do vnímavej bunky sa genetická informácia obsiahnutá v jeho RNA prepíše do formy DNA, ktorá potom interaguje s DNA hostiteľskej bunky. Prepis katalyzuje už spomínaný enzým reverzná transkriptáza. Narozdiel od iných foriem života genetickú informáciu nekóduje DNA, ale RNA. Životný cyklus určitého retrovírusu závisí predovšetkým od toku informácii z RNA do DNA, ktorý smeruje opačne (smerovanie retro), ako obvyklý tok z DNA do RNA.

2.2. Taxonómia čeľade retrovírusov.

Čeľaď retrovírusov (Retroviridae) obsahuje viacero rodov. Patria sem:
- Cicavčí onkovírus typ B
- Cicavčí retrovírus typ C
- Retrovírus typ D
- Vtáčí retrovírus typ C
- HTLV- BLV (vírus T- leukémie človeka a vírus leukémie hovädzieho dobytka).
- Spumavírus
- Lentivírus

2.3.Častica HIV. Virióny, ako už bolo spomenuté, sa podľa zjednodušenej schémy skladajú z nukloeproteínového komplexu, kde proteínový obal obklopuje genómovú RNA a vírusové enzýmy: reverznú transkriptázu, integrázu a proteázu (dôležité v procese replikácie vírusu). Proteínová kapsida má tvar pravidelného dvadsaťstenu. Kapsidu obklopuje obal vírusu, ktorého dôležitou časťou je lipidická dvojvrstva. Obal obsahuje povrchový vírusový glykoproteín o molekulovej hmotnosti 120 (gp 120) a transmembránový glykoproteín o molekulovej hmotnosti 41 (gp 41). Tieto dva glykoproteíny predstavujú hlavné špecifické antigény HIV. Umožňujú vznik špecifických protilátok v infikovanom organizme, ktorých detekcia je podstatou sérologickej diagnostiky nákazy HIV (obrázok v prílohe).

2.3.1. Replikačný cyklus vírusu HIV.

Osobitný replikačný cyklus HIV vo vnímavej bunke sa tvorí v niekoľkých etapách:
1. Preniknutie vírusu HIV do bunky.
2. Reverzná transkripcia genetickej informácie z RNA do DNA formy.
3. Integrácia vírusovej DNA do DNA jadra hostiteľskej bunky, kde potom zostáva uložená ako tzv. provírus. Počas integrácie sa provírus neprejavuje patologickými účinkami. Je natoľko súčasťou hostiteľskej DNA, že keď sa bunka delí, provírus prechádza do dvoch dcérskych buniek.

Po aktivácii provírusu dochádza k expresii jeho génov a v dôsledku ich aktivity k syntéze štrukturálnych komponentov potomstva HIV hostiteľskou bunkou. Následne k ich „poskladaniu“ do budúcich viriónov HIV. Neúplné virióny sú transportované napr. k cytoplazmatickej membráne hostiteľskej bunky a procesom opisovaným ako „pučanie“ sa dostávajú na povrch , ktorý potom opúšťajú ako zrelé častice. Počas pučania sa morfologicky finalizuje obal vírusu. Na jeho skladbe sa významne podieľa lipidická dvojvrstva, pochádzajúca z materiálu cytoplazmatickej membrány bunky. Preto sa v obale HIV nachádzajú aj niektoré antigény hostiteľskej bunky, napr. niektoré jej HLA (histokompatibilné) antigény. Proces morfologickej a funkčnej kompletizácie HIV sa označuje „dozrievanie“ vírusu.

Schématická rekapitulácia:

1. Virión sa uchytí n povrchu vnímavej bunky, pričom dochádza k interakcii medzi obalovými proteínmi vírusu a špecifickou receptorickou štruktúrou (napr. tzv. CD4) na povrchu cytoplazmatickej membrány hostiteľskej bunky. Táto interakcia vedie k fúzii obalu vírusu s bunkovou membránou a dreň vírusu sa transportuje do cytoplazmy cieľovej bunky. Tu sa uplatňuje proces „vťahovania“ vírusovej častice (už bez obalu) pinocytózou.
2. Pôsobením vírusového enzýmu reverznej transkriptázy dochádza k syntéze DNA kópie vírusového RNA genómu.
3. Komplexy obsahujúce DNA migrujú k jadru postihnutej bunky, kde pôsobením ďalšieho enzýmu m-integrázy dochádza k integrácii do DNA postihnutej bunky.
4. Rôzne stimuly môžu viesť k expresii integrovaného genómu. Vznikajú početné mRNA, ktoré majú zakódované inštrukcie pre syntézu regulačných a štrukturálnych proteínov budúcich nových viriónov, infekčného potomstva vírusu, ktorý napadol hostiteľskú bunku. Po ich „preložení“ (translácii) začnú proteosyntetické a ďalšie systémy bunky produkovať vírusové proteíny (najprv ako prekurzory) a RNA.
5. V blízkosti bunkovej cytoplazmatickej membrány dochádza postupne ku kompletizácii viriónov HIV zo syntetizovaných subjednotiek.
6. Pri prechode cez cytoplazmatickú membránu vírusové častice kompletizujú svoj obal a ich štrukturálne a regulačné proteíny nadobúdajú funkčne aj morfologicky svoju „zrelú“ podobu.

2.3.2. Organizácia genómu HIV a jeho expresia.

Provírusová DNA forma genómu HIV predstavuje takmer presne 8,5 kilobáz so zakódovanými informáciami. Genóm HIV 1 obsahuje tri gény kódujúce najdôležitejšie štrukturálne proteíny. Tieto tri gény nachádzame vo všetkých retrovírusoch. Kódované informácie nie sú identické.

Organizácia uvedených troch génov je nasledovná:

5´ LTR- g a g – p o l – e n v – LTR 3´

Označenia 5´a 3´ udávajú orientáciu genómu, LTR ( angl. „long terminal repeat“- dlhá koncová repetícia) je tá časť vírusového genómu, ktorá ho spája z jednej alebo druhej strany s bunkovou chromozomálnou DNA, v ktorej je ako provírus integrovaný. Kódujúca časť genómu zahŕňa najmenej deväť spoľahlivo rozpoznaných génov. K ich translácii dochádza v rôznych čítacích rámcoch.
GAG je skratkou toho vírusového genómu, ktorý kóduje syntézu proteínov drene HIV. POL kóduje vírusové enzýmy- reverznú transkriptázu (polymerázu), integrázu a proteázu, ENV (skratka z angl. „envelope“- obal) kóduje vonkajší obal vírusu, ktorého integrálnou časťou sú glykoproteíny gp41 a gp120. Gp120 je pripútaný k obalu nekovalentnými väzbami s gp41. Hlavné štrukturálne proteíny sú produktmi GAG, POL a ENV. Proteíny regulujúce transkripciu ostatných génov HIV kódujú gény TAT a REV. Tieto proteíny sú nevyhnutné pre zložitý proces replikácie HIV. Ďalšie proteíny s funkciami plne ešte neobjasnenými, alebo ktorých funkcia ešte nie je známa, kódujú gény VPU, VPR, VIF a NEF.
Výsledky štúdia experimentálnej infekcie ľudských T- lymfocytov a makrofágov v primárnej kultúre naznačujú, že HIV-1 NEF pôsobí v infikovanej bunke tak, že zvyšuje infekčnosť vírusového potomstva. Funkcia génu NEF by mohla ovplyvňovať in vivo vírusovú záťaž a prinajmenšom touto cestou aj patogenézu ochorenia. Produkty génu NEF bývajú niekedy priraďované ku včasným regulačným proteínom a produkty génov VIF a VPU medzi proteíny regulujúce neskoršie štádiá replikácie HIV.
HIV-2 obsahuje vo svojom genóme špecifický gén VPX, ktorý sa uplatňuje vo včasnom štádiu replikačného cyklu HIV-2.

3. Prenos infekcie.

Vírus HIV-1 vyvoláva ochorenie iba u človeka. Nie je zatiaľ známe žiadne pokusné zviera, u ktorého by experimentálna infekcia HIV-1 viedla k ochoreniu AIDS. Šimpanzi (Pan troglodytes) sú vnímaví na experimentálnu nákazu s HIV-1, nfekcia má však dlhodobo perzistujúci, ale bezpríznakový priebeh. Špecifická choroboplodnosť HIV-1 pre človeka je vyjadrená aj v samotnom označení agensa ako vírusu imunitnej nedostatočnosti človeka. Prenos nákazy sa uskutočňuje zásadne troma cestami:
1. Sexuálnym stykom s osobou nakazenou vírusom HIV, t.j.

s prameňom nákazy.
2. Vystavením sa infekčnej krvi, vrátane prenosu u osôb závislých od drog podávaných intravenózne (vnútrožilovo) nesterilnými injekčnými ihlami a striekačkami, alebo po podávaní derivátov pripravených z infekčnej krvi a obsahujúcich vírus.
3. Z infikovanej matky na dieťa (in utero, perinatálne, postnatálne)

Pre infikovaných, ale aj neinfikovaných jednotlivcov je dôležité vedieť, ako sa HIV prenáša, aby sa sami chránili a zamedzovali vzniku nových prípadov. Je dôležité vedieť aj ako k prenosu HIV nedochádza, aby sa vyhli zbytočným obavám a konaniu. 3.1. Prenos vírusu HIV pohlavným stykom.

Prenos vírusu HIV pohlavným stykom je jedným z najrozšírenejších spôsobov šírenia.

3.1.1. Prenos vírusu HIV u homosexuálov.

Už od začiatku šírenia AIDS v USA a v Európe epidemiologické štúdium poukázalo na zvýšené riziko prenosu infekcie pri receptívnom ( „prijímacom”) homosexuálnom pohlavnom styku a pri vyššom počte vymieňaných partnerov. Za nestáleho partnera sa považuje osoba, s ktorou sa daný jednotlivec stýka kratšie ako 2 dni.
Vysokú efektivitu prenosu HIV na receptívneho partnera pri análnom styku možno vysvetliť tým, že pri tejto praktike sa vírus alebo infikované lymfocyty v sperme (prípadne oboje) dostávajú trhlinkami v sliznici vystielajúcej konečník (rektum) ľahko do kontaktu s krvou, resp. lymfou receptívneho partnera.
Použivanie prezervatívov, najmä prezervatívov osobitne určených na análny pohlavný styk, významne znižuje riziko infekcie, ale nie úplne. Ochranný účinok prezervatívov závisí od ich správneho použitia (pozri prevenciu).
Prenos vírusu HIV pri pohlavnom kontakte medzi homosexuálnymi ženami sa opisuje ako veľmi zriedkavý. Ženy infikované HIV, ktoré udávali sexuálne kontakty výlučne so ženami, navyše používali vo vyše 95% drogy, podávané intravenózne. K prenosu HIV u lesbičiek môže dôjsť najmä pri vystavení sa infekčnej krvi, ale prenos nákazy aj inými cestami nie je vylúčený, napr. u bisexuálnych žien.



3.1.2. Prenos vírusu HIV u heterosexuálov.

V celosvetovom meradle sa HIV prenáša najčastejšie prostredníctvom pohlavného styku medzi mužmi a ženami. V Afrike a teraz aj v juhovýchodnej Ázii, t. j. v oblastiach s najvyšším výskytom infekcie HIV, u absolútnej väčšiny dochádza k prenosu HIV heterosexuálnym stykom. V U.S.A. a v Európe prípady AIDS, pripisované heterosexuálnemu prenosu HIV, hoci predstavujú len nevysoké percento, sú v súčasnosti najrýchlejšie rastúcou prenosovou kategóriou.
Vaginálnym stykom sa prenáša nákaza tak z muža na ženu, ako aj zo ženy na muža. Rad štúdií však ukázal, že riziko infekcie HIV je pre ženy vyššie. Análny styk predstavuje pre sexuálnu partnerku infikovaného muža významne zvýšené riziko nákazy. Okrem toho, sexuálne praktiky, ktoré vedú k traumatickému krvácaniu (krvácaniu po poranení), zvyšujú riziko prenosu HIV. 3.2.

Prenos vírusu HIV z matky na dieťa.

Podľa WHO došlo zatiaľ k infekcii HIV asi u 1- 1,5 milióna detí. Nákaza sa môže preniesť počas gravidity infikovanej matky, počas pôrodu, ale aj pri dojčení. Menej častými prípadmi sú napr. prenosy infekčnými krvnými derivátmi, nesterilnými nástrojmi, alebo sexuálnym zneužitím. Väčšina detí, ktoré sa nakazia počas gravidity, zomiera do 1 roku po pôrode. 3.3. Prenos vírusu HIV v zdravotníckom zariadení.

Riziko prenosu HIV na zdravotníckych pracovníkov pri výkone ich profesionálnej činnosti bolo spoľahlivo dokumentové už v skorej fáze pandémie. Častými obeťami nežiadúceho prenosu sú napr. zubní lekári, ktorí sa infikujú kontaktom ich krvi s krvom vyšetrovaného pacienta.


4. Prevencia infekcie HIV.

4.1. Prevencia prenosu HIV sexuálnym stykom.

Hoci každý sexuálne aktívny človek podstupuje určité teoretické riziko infekcie HIV, predsa len- aj v strednej Európe- určité sexuálne správanie v sexuálnej oblasti predmetné riziko zväčšuje. Medzi osoby s vysoko rizikovým správaním, uľahčujúcim prenos HIV, sa zaraďujú promiskuitní homosexuálni muži, bisexuálni muži, osoby závislé od drog podávaným intravenózne, osoby vykonávajúce prostitúciu, promiskuitná mládež, promiskuitní muži a ženy, osoby, ktoré sú sexuálnymi partnermi vyššie uvedených atď.

4.1.1. “Bezpečnejší” pohlavný styk: všeobecné odporúčania.

Za všeobecne platné zásady “bezpečnejšieho” sexu sa považujú:
- zdržiavanie sa pohlavného styku (sexuálna abstinencia),
- monogamný vzťah,
- znižovanie počtu sexuálnych partnerov,
- starostlivý výber sexuálnych partnerov,
- včasné a účinné liečenie pohlavne prenášaných nákaz iných ako HIV,
- vyhýbanie sa určitým praktikám pri intímnom vzťahu,
- správne používanie bariérových metód.

Popíšeme však len niektoré z nich.

4.1.1.1. Pohlavná zdržanlivosť.

Sexuálna abstinencia je do istej miery extrémny, ale najistejší spôsob prevencie. Nie je však prijateľný alebo praktizovateľný pre veľa ľudí. Je to však dôležitá alternatíva u tých osôb, ktoré sa domnievajú , že prinajmenšom časovo vymedzené obdobie abstinencie môže predstavovať optimálnu voľbu za istých situácii. S tým však nemusia súhlasiť sexuálni patneri alebo partnerky daného jednotlivca.

4.1.1.2. Monogamný vzťah zdravej partnerskej dvojice.

Trvalý, vzájomne verný vzťah zdravej patnerskej dvojice je nielen ideálnym riešením diskutovaných problémov, ale aj ideálnym modelom súžitia dvoch ľudí vôbec.

V podmienkach reálneho sveta však býva vystavený mnohým skúškam. Treba ho však všemožne podporovať a propagovať.

4.1.1.3. Vyhýbanie sa určitým praktikám pri pohlavnom styku.

Epidemiologické pozorovania jednoznačne svedčia o tom, že isté praktiky sexuálneho styku sú spojené s vysokým rizikom prenosu HIV. Preto aj tu určitý vedomý výber hrá dôležitú úlohu pri znižovaní rizika nákazy. Praktiky, dôležité z hľadiska prevencie sú:
1. Análno- genitálny styk- od začiatku šíreia HIV infekcie bol považovaný za vysoko rizikový. K prenosu dochádza v dôsledku depozície spermy obsahujúcej HIV na traumatizovanú mukóznu sliznicu konečníka. Pri análno- genitálnom styku je riziko prenosu nákazy aj pre partnerku 2-4- krát vyššie ako pri vaginálnom styku.
2. Vymývanie konečníka a ručná manipulácia v konečníku- zvyšujú riziko prenosu pravdepodobne v dôsledku porušenia integrity sliznice konečníka, čo uľahčuje prienik HIV pri nasledujúcej expozícii.
3. Vaginálny pohlavný styk v určitých situáciach- napr. počas menštruácie môže zvýšiť riziko prenosu z infikovanej ženy na muža, hoci pravdepodobne nezvyšuje riziko prenosu pri opačnej situácii. 4. Orálno- genitálny styk- ojedinelé nálezy dokazujú, že takýto styk nie je bez rizika ani u homosexuálnych mužov , ani u heterosexuálnych partnerov, hoci doterajšie štúdium neukázalo jednoznačne na prenos vírusu pri takomto spôsobe sexuálneho kontaktu.
5. Orálno- análny styk- prenos tu zatiaľ nebol jednoznačne dokázaný. Významne však poukazuje na vysokú pravdepodobnosť iných spôsobov vysoko rizikového správania.

4.1.1.4. Používanie bariérových metód.

Poznáme bariéry mechanické a chemické.

1. Mechanické bariéry- najvýznamnejšou mechanickou bariérou je prezervatív. Množstvo výskumov dokázalo, že predstavujú účinnú bariéru proti nákaze HIV. Podmienkou je všk ich kvalita a správne použitie. Latexové prezervatívy sú nepriepustné pre HIV , vírus herpes simplex a vírus hepatitis B. Prezervatívy zhotovené z prírodných membrán takúto ochranu neposkytujú. Napriek vysokej ochrane je však riziko prenosu HIV vždy nenulové.
2. Chemické bariéry- v súčasnosti prebieha iba vývin účinných chemických bariér. Spermicídne látky, často sprevádzajúce prezervatívy, pôsobia proti počatiu a zároveň proti niektorým infekčným agensom, menej už však proti HIV.ä

4.2.

Prevencia prenosu HIV v zdravotníckych zariadeniach.

K prenosu HIV často dochádza v zdravotníckych zariadeniach, a to tak k prenosu z pacienta na personál, ako aj k prenosu z personálu na pacienta. Všeobecné pravidlá platiace pre prevenciu infekcie HIV v zdravotníckych zariadeniach sú:
- prísne dodržiavanie systému preventívnych opatrení (napr. používanie sterilných pomôcok, ihiel, umývanie rúk dezinfekčnými prostriedkami atď),
- používanie takých pomôcok, ktoré znižujú riziko poranení kože a styku s krvou,
- primerané školenie zdravotníckeho personálu s cieľom porozumieť epidemiológii, patogenéze a rizikám profesionálnej infekcie v danom zdravotníckom zariadení,
- nepretržité vyhodnocovanie zachovávania opatrení znižujúcich riziko nákazy, a to aj s cieľom ich účinnejšej obmeny.




Zoznam použitej literatúry

- Mayer, Vlastimil: Ochorenie spôsobené nákazou vírusom AIDS, Vydavateľstvo Slovenskej Akadémie Vied, Bratislava, 1996
- Štork, Alois: Lékařské repetitorium, Avicenium, Praha, 1989
- Roystonová, Angela: 100 najväčších medicínskych objavov, Vydavateľstvo Timy, 1999.